Sr. Director:
Presentamos un caso de vólvulo de vesícula biliar, enfermedad infrecuente que consideramos de interés. Se trata de una mujer de 92 años de edad con antecedentes de arritmia por fibrilación auricular en tratamiento con digoxina y hernia de hiato, que acudió por dolor abdominal difuso progresivo de 3 días de evolución de localización preferente en el hemiabdomen derecho. No realizaba deposiciones y no había presentado vómitos ni fiebre. A la exploración destacaba una afectación importante del estado general, tonos arrítmicos a la auscultación cardíaca, crepitantes basales en la auscultación pulmonar y un abdomen timpánico y doloroso de forma difusa, especialmente en el hipocondrio derecho con defensa y signos de Murphy y Blumberg positivos. La presión arterial era de 100/75 mmHg y la temperatura de 36,1 °C. En la analítica se observaron 17.600 leucocitos con desviación izquierda (89% de granulocitos, 8% de linfocitos, 2% de monocitos y 1% de cayados). Las radiografías de tórax y abdomen sólo reflejaron una leve dilatación del marco cólico. En la ecografía se observó una vesícula muy distendida, con paredes engrosadas y múltiples cálculos en su interior, sugestiva de colecistitis aguda litiásica. Con el diagnóstico preoperatorio de colecistitis aguda fue intervenida de urgencia mediante laparotomía media supraumbilical derecha, apreciándose una vesícula muy dilatada con una superficie lisa de coloración rojo vinosa con áreas azuladas (aspecto gangrenoso), volvulada en torno a su mesenterio (fig. 1). Se realizó colecistectomía y presentó una evolución favorable. La anatomía patológica informó de múltiples áreas de hemorragia intersticial especialmente subserosas compatibles con infarto hemorrágico reciente de vesícula biliar. El cultivo del exudado vesicular resultó negativo.
La importancia de esta entidad, descrita por primera vez en 1898 por Wendel1, viene dada porque no suele tenerse presente en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal y el número de casos va en aumento debido a la mayor expectativa de vida. Generalmente se presenta con más frecuencia en mujeres (3 a 1) entre los 60 y 80 años en el 85% de los casos2. Aunque la etiología es desconocida es constante en todos los casos la presencia de un mesenterio móvil que crea la llamada vesícula "flotante"2,3. Se han propuesto varios factores favorecedores, como la presencia de malformaciones congénitas, ptosis visceral por envejecimiento, aumento del peristaltismo intestinal de forma exagerada4, cifoescoliosis y multiparidad5. La litiasis biliar se asocia en el 50% de los casos4,5. La consecuencia es la rotación de la vesícula en torno a su mesenterio, con la consiguiente obstrucción de los flujos biliar y sanguíneo (arteria cística), dando lugar a la isquemia y posteriormente a la necrosis de la pared vesicular. La principal manifestación clínica es el dolor intenso en el hipocondrio derecho aunque también puede presentarse en el epigastrio y en la fosa ilíaca derecha. En general, los signos y síntomas son similares a la colecistitis aguda por lo que la clínica no es orientativa y la indicación quirúrgica suele venir dada por la presencia de signos de irritación peritoneal o aparición de una masa en el flanco derecho (presente en un tercio de los casos)2,5. La analítica o la radiología no suelen aportar hallazgos significativos. La ecografía suele ser compatible con colecistitis aguda con o sin litiasis. Se ha postulado que la ecografía podría ser básica en el diagnóstico precoz, ya que la presencia de una vesícula agrandada que flota anteriormente con la pared engrosada y múltiples acodamientos podría orientar hacia el diagnóstico del vólvulo6. En la mayoría de las ocasiones, el diagnóstico es intraoperatorio ya que el tratamiento de elección es quirúrgico, con colecistectomía, e incluso se ha descrito algún caso intervenido por laparoscopia3. Generalmente se recomienda la destorsión del vólvulo antes de la colecistectomía por disminuir el riesgo de lesiones en las vías biliares3,5. El pronóstico es hoy día bueno si la cirugía es precoz, con una baja mortalidad (entre el 3 y el 5%)2, lo que indica que debemos pensar en esta entidad por la importancia de la rapidez en la actuación quirúrgica. Aunque se trata de una afección rara, es una entidad a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal en el anciano.
