El cáncer de páncreas es una enfermedad que aún hoy, a comienzos del siglo xxi, adolece de un pronóstico infausto. Está formalmente aceptado que la resección quirúrgica es el único tratamiento que consigue supervivencias a largo plazo; sin embargo, la mayoría de los pacientes no son subsidiarios de tratamiento quirúrgico en el momento del diagnóstico. Tan sólo un 15-20% se beneficiarán de una resección con intención curativa en el momento de su presentación1, siendo menos del 20% los pacientes que van a sobrevivir un año desde el momento del diagnóstico2, con una supervivencia global a los 5 años no superior al 3%3.
Aproximadamente las tres cuartas partes de los adenocarcinomas del páncreas se localizan en la porción proximal de la glándula, y son considerados como parte de un gran grupo de neoplasias periampulares, que además incluye los cánceres de la ampolla, de la vía biliar distal y del duodeno. Todos ellos se caracterizan porque van a compartir en muchos casos el signo inicial de comienzo, la ictericia, y en la mayoría el tipo de tratamiento quirúrgico, a saber, la duodenopancreatectomía cefálica. Desde que en 1935 Whipple4 describió la técnica de la duodenopancreatectomía para la escisión radical de los cánceres periampulares, pasando por su primera aplicación en el tratamiento de un cáncer de la cabeza del páncreas por parte de Brunschwig en 19375, hasta nuestros días, este tipo de resección ha tenido numerosas modificaciones y refinamientos técnicos. Por desgracia, durante los más de 50 años que siguieron a la descripción original las tasas de morbimortalidad que presentaron los diferentes autores fueron inaceptablemente altas, y los datos de la supervivencia a largo plazo fueron decepcionantes; numerosos centros publicaron durante los años sesenta y setenta una mortalidad consecutiva a la duodenopancreatectomía del 20-40%, con una morbilidad postoperatoria tan alta como del 40-60%, lo que hizo que numerosos autores sugirieran que el procedimiento fuera abandonado6-8. Sin embargo, durante la pasada década un número creciente de publicaciones ha presentado mejorías en cuanto a las cifras de morbimortalidad postoperatoria, con cifras de mortalidad operatoria del 2-3%, y en algunos casos series consecutivas de más de 100 pacientes sin mortalidad9-13; de igual forma se obtiene un aumento de las cifras de supervivencia a largo plazo, siendo ésta a 5 años para los pacientes sometidos a resección de un 15-21%12,14-16.
Sin embargo, en casi el 85% de los pacientes no puede llevarse a cabo la resección quirúrgica en el momento de su presentación, por lo que el tratamiento con carácter paliativo adquiere unas connotaciones especiales en el manejo de esta enfermedad.
Durante las últimas 2 décadas se han realizado numerosos avances en la estadificación preoperatoria, obviando la necesidad de una exploración quirúrgica. El desarrollo de técnicas radiológicas por imagen como la TC helicoidal, la sonoendoscopia, la arteriografía de tronco celíaco y mesentérica superior, la colangioarteriografía RNM, la CPRE y la cirugía laparoscópica, han permitido con métodos mínimamente invasivos determinar la resecabilidad con la suficiente fiabilidad, obviando la necesidad de una exploración quirúrgica. No obstante, la mayoría de los centros terciarios de referencia publican cifras de resecabilidad operatoria del 67-89%1,17-19; la mayoría de autores admiten que la determinación de la resecabilidad constituye la principal indicación de exploración quirúrgica en el cáncer periampular.
Desde que en 1970 Crile6 preconizara que la única forma de ayudar a estos pacientes es la realización de derivaciones biliares paliativas, hasta nuestros días, la cirugía ha sido el método más empleado para obtener la paliación en los carcinomas periampulares. Sin embargo, la alta morbimortalidad de estos procedimientos alentó a numerosos autores a desarrollar nuevas técnicas no quirúrgicas con la intención de obtener mejores resultados. Los progresos conseguidos en este campo han provocado un cambio espectacular en el tratamiento de estos pacientes. Actualmente tanto los procedimientos quirúrgicos como no quirúrgicos se consideran útiles, aunque no existe un consenso sobre cuáles son los criterios de selección para la elección de un procedimiento u otro.
Con la paliación lo que se pretende es prolongar la vida mediante el alivio de la amenaza que para ésta supone tanto la obstrucción biliar como la duodenal, y aumentar la calidad de la misma mediante la eliminación de los síntomas asociados con el crecimiento del tumor localmente, incluyendo el prurito asociado con la ictericia, las náuseas persistentes y los vómitos asociados con la obstrucción duodenal, así como el dolor intratable relacionado con la afectación tumoral del plexo ce líaco. Como afirma Potts20, "en esencia, el objetivo de las operaciones con carácter paliativo es modificar la causa de muerte, de una complicación local, a una enfermedad sistémica".
En resumen, el tratamiento con intención paliativa debe ir dirigido contra las tres grandes causas de la sintomatología de estos pacientes: la ictericia obstructiva, la obstrucción duodenal y el dolor. No se debe olvidar que estos pacientes generalmente están en mal estado, y aunque la paliación quirúrgica es habitualmente efectiva, el coste de la cirugía en términos de morbimortalidad no es desdeñable.
Ictericia obstructiva
Debido a que la mayoría de los cánceres de páncreas se localizan en la cabeza (75%), la ictericia va a estar presente en el momento del diagnóstico en el 70-90% de los pacientes21-23. Si no se trata, la ictericia obstructiva ocasiona una progresiva disfunción hepática y culmina en el fallo hepático y la consecuente muerte. Desde que en 1983 Sarr y Cameron24, en una revisión de la bibliografía, entre 1965 y 1980, observaron que las derivaciones quirúrgicas se asociaban con mayor y más confortable supervivencia (5,4 meses) que la que proporcionaba la laparotomía exploradora (3,5 meses), las primeras se indican en la mayoría de los pacientes, excluyendo únicamente a aquellos que se encuentren en situación terminal.
Por tanto, en la actualidad la verdadera discusión no se centra en a quién debemos realizar tratamientos paliativos, sino en cuál es el mejor método de paliación.
Dado que la descompresión biliar puede ser realizada por métodos radiológicos o endoscópicos en la mayoría de los pacientes, la derivación quirúrgica se debe reservar para aquellos pacientes seleccionados que son candidatos a cirugía con intención curativa y en quienes no se realiza resección o bien para aquellos en los que se prevea una larga supervivencia.
Métodos paliativos no quirúrgicos
El drenaje biliar externo percutáneo diseñado a partir de los años setenta puede ser realizado prácticamente en la totalidad de los pacientes, puesto que generalmente van a presentar una dilatación importante de la vía biliar intrahepática; pero sólo un 85% se van a poder reconvertir a drenaje interno2, desarrollado en los años ochenta, y que consiste en la colocación de endoprótesis percutánea o endoscópicamente, método que resulta efectivo en el 90% de los casos.
En principio, el procedimiento endoscópico presenta dos ventajas sobre el percutáneo: en primer lugar, es posible la visualización del tumor endoscópicamente y, en segundo lugar, facilita mediante la obtención de imágenes radiológicas con contraste poder determinar el origen etiológico. Inicialmente, las prótesis eran de pequeño calibre y, por tanto, se asociaban con un alto índice de obstrucción, ictericia recurrente y colangitis. Posteriormente se han desarrollado una serie de prótesis de mayor calibre y otras metálicas autoexpandibles (Wall stents) más resistentes a la obstrucción, que pueden colocarse tanto por vía percutánea como endoscópica25. Ambas técnicas, radiológica o endoscópica, pueden ser utilizadas antes de la exploración quirúrgica.
En 1987 Speer publica un estudio prospectivo y aleatorizado en el que compara los métodos endoscópicos y percutáneos26. La paliación de la ictericia se obtuvo de forma satisfactoria en el 81% de los primeros frente a sólo el 61% en los segundos. La mortalidad fue del 36% en el grupo de los que utilizaron la vía percutánea frente al 13% en los endoscópicos, siendo el conjunto de complicaciones del 67% en las percutáneas y del 19% en las endoscópicas. A tenor de los hallazgos de este trabajo y de otros no controlados27, numerosos autores sugieren que el procedimiento endoscópico debe considerarse como de elección, reservando el percutáneo para cuando el acceso endoscópico no es posible.
Derivaciones quirúrgicas
Las derivaciones biliares quirúrgicas utilizadas son las internas como la coledocoduodenostomía, colecistoyeyunostomía o hepaticocoledocoyeyunostomía, dado que la colocación quirúrgica de un tubo en "T" va a crear una fístula biliar externa que a largo plazo va a producir una alteración importante en el balance hidroelectrolítico.
Las anastomosis de la vesícula biliar con el estómago que se emplearon antiguamente presentaban una serie de efectos secundarios importantes como la gastritis biliar, la hipersecreción ácida secundaria a la liberación de gastrina y el paso de contenido alimentario a la vesícula biliar, por lo que hoy día se han abandonado2. La colecistoyeyunostomía es defendida por numerosos autores, ya que es fácil de realizar al no requerir disección de la vía biliar extrahepática, pero en general la utilización de la vesícula no es apoyada por la mayoría de los autores, por los elevados índices de fallo, ya que la ictericia recurre hasta en un 60% de los pacientes28.
Por tanto, está generalmente aceptado que la derivación biliar se debe realizar desde el conducto biliar. La coledocoduodenostomía históricamente desdeñada por la mayoría de los autores basándose en que se producía recidiva posterior de la ictericia secundaria a la obstrucción duodenal, aunada a que una fístula de esta anastomosis iría asociada con una fuga doble, de bilis y de contenido gastroduodenal, en la actualidad vuelve a contemplarse. Potts, de la Cleveland Clinic, realiza rutinariamente esta derivación20, así como Russell29, basándose en que es una derivación fácil de realizar y accesible a la endoscopia si la ictericia recurre. DiFronzo30 comenta que ninguno de sus pacientes desarrolló ictericia recurrente durante una supervivencia media de 13 meses. En una revisión de más de 1.300 pacientes, la incidencia de recidiva de la ictericia tras coledocoduodenostomía fue del 6,6% (rango, 0-7%)30.
La hepaticoyeyunostomía es probablemente la derivación a realizar cuando no hay vesícula y no se quiere emplear el colédoco. Numerosas revisiones han comparado de forma retrospectiva los resultados de colecistoyeyunostomía y de la hepaticoyeyunostomía como paliación de la ictericia obstructiva maligna. En la de Sarr y Cameron24, la mortalidad operatoria fue del 16% en el caso de emplear la vesícula y del 20% cuando se utilizaba la vía biliar. La supervivencia a largo plazo fue similar (5,3 frente a 6,5 meses). Sin embargo, la incidencia de recidiva de la ictericia fue del 8% en el caso de la colecistoyeyunostomía, mientras que en el caso de la hepaticoyeyunostomía no hubo ninguna recidiva. En el metaanálisis de Watanapa y Williamson31 con la colecistoenterostomía se obtiene un 89% de éxitos y con la coledocoenterostomía un 97%. La mortalidad fue similar, pero la recidiva de la ictericia y la colangitis subsecuente aparecen en el 20% de los pacientes en los que se utiliza la vesícula frente al 8% si se utiliza el colédoco. En un estudio prospectivo aleatorizado realizado por Sarfeh28 en el que se comparan los resultados de la colecistoenterostomía frente a la coledocoenterostomía, aunque el tiempo operatorio y la pérdida hemática eran significativamente menores en los pacientes con colecistoenterostomía, aparecía un significativo mayor número de complicaciones postoperatorias importantes, siendo además el fallo de la derivación mayor en este grupo. Además, una ventaja añadida de la hepaticoyeyunostomía es que en muchos pacientes la colecistectomía y la sección de la vía biliar facilitan la disección y la determinación de la resecabilidad del cáncer pancreático. Por estas razones, la mayoría de autores están a favor del uso del conducto biliar para la derivación en el cáncer de páncreas.
Inicialmente, la mortalidad que seguía a las derivaciones quirúrgicas era alta, del 15-24%31-34, ocasionada probablemente por una inadecuada selección de los pacientes. En la actualidad, la mortalidad global de la paliación quirúrgica es del 2,5%22,35,36, con una incidencia de complicaciones del 17,5-37%29,37, siendo éstas generalmente leves. La media de la estancia hospitalaria es de 14 días y la supervivencia media de 7,7 meses22,29,38.
Recientemente se han realizado derivaciones biliares empleando la vesícula biliar mediante técnicas laparoscópicas39-43, pero los resultados no pueden ser evaluados todavía de forma adecuada, puesto que las series son cortas y la escasez de resultados a largo plazo impide su comparación con las series de paliación quirúrgica clásicas.
En cuanto a la comparación entre las distintas técnicas de derivación, una revisión de los resultados de las distintas series publicadas entre 1981 y 1990 sobre paliación de la ictericia obstructiva maligna mediante métodos endoscópicos, percutáneos o quirúrgicos encontró que los resultados globales eran satisfactorios para más del 90% de los casos independientemente de la técnica empleada. Las complicaciones iniciales eran menos frecuentes en las series no quirúrgicas; sin embargo, las tardías, sobre todo la recidiva de la ictericia o de la obstrucción digestiva, eran más frecuentes que en las derivaciones quirúrgicas31. Numerosos trabajos prospectivos que han comparado paliación quirúrgica frente a la no quirúrgica en el cáncer de páncreas32-34,44 han obtenido resultados similares en cuanto a morbilidad a corto plazo; la mortalidad y la estancia hospitalaria fueron generalmente menores en los no quirúrgicos, consiguiendo ambas técnicas ser similares en cuanto a la efectividad del tratamiento. A largo plazo, la ictericia recidiva en el 17-38% de los pacientes no operados antes de su fallecimiento, mientras que rara vez aparece en los pacientes con derivaciones quirúrgicas. En general, estos trabajos usan endoprótesis de material plástico, y en muchos casos, la recidiva de la ictericia va a poder ser subsanada mediante el empleo de prótesis metálicas autoexpandibles (Walls stents), que han demostrado mayor duración que las convencionales de polietileno2. Cuando se han comparado estos dos tipos de endoprótesis, se ha observado que las cifras de morbimortalidad son superponibles, pero la duración de las autoexpandibles es de 273 días frente a 154 días para las endoprótesis de polietileno45.
Sólo hay un trabajo que compara el coste-beneficio de la paliación quirúrgica con la derivación endoscópica. Parece que la derivación endoscópica reduciría el coste, aunque en algunos pacientes es precisa la colocación de más de una endoprótesis46.
Tras analizar la experiencia acumulada, se podría concluir que los métodos no quirúrgicos estarían indicados en pacientes cuya expectativa de vida sea corta (3 meses), mientras que la derivación quirúrgica quedaría reservada para pacientes con supervivencia esperable más prolongada (> 6 meses). Por desgracia, en la mayoría de estos pacientes es difícil predecir la expectativa de vida. Numerosos estudios han intentado identificar factores de riesgo con valor pronóstico en lo que se refiere a la supervivencia, pero sólo la presencia de metástasis a distancia ha demostrado ser un índice fiable47-49.
Obstrucción duodenal
En el momento del diagnóstico, el 30-40% de los pacientes van a presentar náuseas o vómitos2,29,50. En amplias series revisadas en las que no se realiza de forma profiláctica gastroenterostomía, el porcentaje de pacientes que van a precisar de su realización antes de su muerte es del 9-14%22,33,44. En tres de estas revisiones que incluyen a más de 10.000 pacientes se observó que la incidencia de obstrucción gástrica tardía es del 13-21%24,31,51. En estas revisiones, la realización de una gastroyeyunostomía durante la intervención inicial no aumentó la mortalidad operatoria; sin embargo, cuando se requirió una segunda intervención la mortalidad del procedimiento se elevó hasta un 25%31, por lo que en la actualidad la mayoría de los autores abogan por su realización de forma profiláctica ante un cáncer de páncreas irresecable. Otros autores han observado una alta mortalidad (70%) con este procedimiento, lo que ha hecho que sólo la indiquen en caso de evidencia de obstrucción duodenal demostrada por endoscopia o radiología52-55, llegando otros incluso a proponer la realización de una antrectomía cuando existen signos evidentes de obstrucción duodenal56. La controversia persiste, dado que a todo esto hay que añadir que muchos pacientes van a presentar dificultad para el vaciamiento gástrico después de la realización de una gastroenterostomía, sobre todo si se opta por la forma tradicional de colocación del asa yeyunal, esto es, antecólica. Así, la experiencia de la Johns Hopkins, donde se realiza de forma retrocólica, comunica una dificultad de vaciamiento en el 6% de los casos, frente a un 17% cuando se hace antecólica22. Otro factor que también contribuye a la dificultad del vaciamiento es la vagotomía realizada en muchos casos de forma rutinaria, lo que hoy no está justificado. El riesgo que implica la hiperacidez está actualmente resuelto con el empleo profiláctico de anti-H2 o inhibidores de la bomba de protones2.
Dolor
Quizás el síntoma más incapacitante del cáncer de páncreas sea el dolor. Comparativamente con otros cánceres, la proporción de pacientes con cáncer de páncreas que tienen dolor importante es elevada57. El dolor va a estar presente en el 50-97% de los pacientes en el momento del diagnóstico, y cuando la prevalencia del dolor en el curso de la enfermedad fue específicamente evaluada, estaba presente en más del 89% de los pacientes29. Se ha observado dolor moderado-intenso en el 60% de los pacientes sometidos a resección y en el 84% de los no sometidos a la misma21. El dolor generalmente se asocia con carácter depresivo y una inclinación a no participar de las actividades normales de cada día, llegando algunos autores a afirmar que una depresión intensa en presencia de dolor abdominal indica cáncer de páncreas58. La gran mayoría de los pacientes con tumores no resecables mueren con dolor importante59,60.
Muchos de estos pacientes van a poder ser tratados con medicación oral, o bien con derivados mórficos según las aplicaciones clásicas, pero en muchos casos este tratamiento resulta complejo y rara vez satisfactorio.
La resección quirúrgica como técnica paliativa del dolor está ampliamente desaconsejada. No existe evidencia franca de que los pacientes sometidos a resección vayan a tener menor dolor ni mejor calidad de vida en las fases terminales de la enfermedad29. Tampoco hay evidencia de que las derivaciones biliares o digestivas con carácter paliativo vayan a tener una influencia positiva en lo que a alivio del dolor se refiere, a menos que haya un proceso infeccioso concomitante. Se ha observado una disminución del dolor tras la colocación de una endoprótesis para drenar el conducto pancreático61, pero su utilidad es temporal y requiere un seguimiento y un cuidado exhaustivos. Si el paciente es intervenido con otras intenciones, la esplacnicectomía, ya sea quirúrgica o química, ha demostrado sus ventajas.
La técnica de la esplacnicectomía quirúrgica es compleja y, aparte de Dubois62, no hay otros autores que defiendan el valor de este procedimiento como tratamiento paliativo. Además, para muchos pacientes la inevitable diarrea asociada al procedimiento radical pesa más que los beneficios del alivio del dolor29. Con el advenimiento de la cirugía toracoscópica, se desarrolló un entusiasmo en la realización de la esplacnicectomía en posición supradiafragmática. La experiencia inicial es esperanzadora, puesto que obtiene buen alivio del dolor con pocas complicaciones63.
El uso de la esplacnicectomía química intraoperatoria fue inicialmente introducido por Copping en 196964, publicando en 1978 que el 88% de los pacientes con dolor ocasionado por cáncer de páncreas experimentaban alivio de éste tras el procedimiento65. En 1993 el grupo de la Johns Hopkins publica el primer estudio prospectivo y aleatorizado realizando la esplacnicectomía con 20 ml de alcohol al 50% inyectados a ambos lados de la aorta en el tronco celíaco, frente a un grupo placebo en el que se inyectó suero fisiológico. El grupo en el que se empleó alcohol presentó una reducción importante del dolor sin morbilidad adicional significativa60. Desde entonces lo realizan a todos los pacientes en los que se lleva a cabo cirugía con intención paliativa.
En los pacientes en quienes no se realiza laparotomía, es posible realizar la esplacnicectomía química bajo control ecográfico o tomográfico obteniendo alivio del dolor hasta en el 80-90% de los pacientes, siendo éste resultado efectivo durante al menos 6 meses57.
Finalmente, la radioterapia externa también ha mostrado efectos beneficiosos en el control del dolor en los pacientes con cáncer de páncreas66.
Resección paliativa
Los buenos resultados globales obtenidos con la duodenopancreactomía cefálica en la resección de los cánceres de la región periampular han animado a muchos grupos a ampliar su indicación al tratamiento paliativo del cáncer de páncreas. No existen estudios en los que se realice de rutina la resección como procedimiento paliativo. En la mayoría de las series, ésta se ha realizado si durante el procedimiento de exploración quirúrgica se observa infiltración una vez seccionado el cuello del páncreas, esto es, en un punto de no retorno. También se contempla cuando el tumor se ha resecado con intención curativa, pero que tras el análisis en anatomía patológica se comprueba que los márgenes no están libres de tumor.
Se han publicado dos estudios de resecciones con intención paliativa siguiendo fundamentalmente las premisas anteriormente expuestas, que se comparan con procedimientos derivativos en pacientes con crecimiento tumoral local pero sin metástasis67,68, con unas cifras de morbimortalidad similares; sin embargo, los resultados no pueden ser extrapolados para ampliar las indicaciones, pero a la vista de esto, pueden ser considerados abordajes más agresivos en centros de probada experiencia.
Conclusión
El único tratamiento potencialmente curativo en el cáncer de páncreas es la resección quirúrgica. Por desgracia, la gran mayoría de pacientes no son subsidiarios de esta resección y, sin embargo, precisan alivio de los síntomas. El tratamiento quirúrgico paliativo en principio se debe reservar para pacientes con una esperanza de vida de más de 3 meses, y también para los pacientes que inicien los síntomas con obstrucción duodenal, en cuyo caso y siempre que no presenten carcinomatosis peritoneal, la cirugía es la única opción razonable. En lo que se refiere a las diferentes derivaciones biliares, no hay una evidencia clara de cuál es de elección, aunque la coledocohepaticoyeyunostomía es la derivación preferida por la mayoría de los autores. En principio, y ante todo paciente con indicación quirúr gica por derivación biliar, es razonable realizar derivación digestiva simultáneamente. La valoración de la calidad de vida es particularmente importante en los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico paliativo. No nos podemos olvidar de que son pacientes con una corta expectativa de vida, y que en muchos casos, gran parte de la misma va a transcurrir en el hospital y en ocasiones alejados de los seres queridos y con problemas derivados de la intervención. Es por ello y teniendo en cuenta que la supervivencia media de la cirugía paliativa es de 7-13 meses, que la opción quirúrgica con intención paliativa debe ser valorada de forma individualizada en cada paciente.
