Introducción
El término carcinoma basaloide escamoso (CBE) lo definieron histológicamente Wain et al1 para tumores del tracto aerodigestivo superior, donde presenta una mayor prevalencia. Es una variante poco común de los carcinomas escamosos2, pobremente diferenciada y caracterizada por una gran actividad proliferativa y apoptosis espontánea frecuente3.
En el esófago es un tumor poco frecuente, del 1,9 al 11,3% de los carcinomas escamosos2,4-6. Si bien el término es nuevo, se confundía estos tumores con el carcinoma adenoideo quístico7; presentan agresividad, capacidad de invasión y mortalidad mayores que los de las glándulas salivales8.
Presentamos un caso clínico de CBE multifocal de esófago y revisamos la literatura sobre este tema.
Caso clínico
Varón de 54 años, fumador y bebedor, que consultó por dolor y quemazón retroesternal coincidiendo con la ingesta de alimentos sólidos, de 6 meses de evolución. No refería anorexia y presentaba un estado general conservado.
Se realizó una esofagoscopia que objetivó a 30 cm de la arcada dental una neoformación plana. El estudio de las biopsias reveló un carcinoma epidermoide bien diferenciado.
En el tránsito radiográfico contrastado se apreció un defecto de repleción en el esófago inferior, y unos 2 cm por encima de éste, otro similar en la cara posterior del esófago.
En la tomografía computarizada toracoabdominal no se identificaron las lesiones de la pared esofágica y únicamente se detectó una adenopatía subcarinal de 1 cm que se consideró inespecífica; el resto de la exploración del tórax y el abdomen fue normal. El estudio de los marcadores tumorales CEA y CA 19.9 fue normal.
En la intervención quirúrgica se encontró una tumoración esofágica de 1 cm de diámetro, aproximadamente, situada entre 5 y 6 cm por debajo del cayado de la ácigos, que no parecía invadir la adventicia. Se realizó una esofagectomía transtorácica con linfadenectomía en 2 campos y reconstrucción del tránsito con plastia gástrica y anastomosis esofagogástrica a nivel del vértice del tórax. La evolución postoperatoria transcurrió sin complicaciones.
En el estudio histológico, el tumor en ambas localizaciones mostraba una histología similar consistente en un componente claramente escamoso e infiltrante en continuidad con la mucosa de superficie y un segundo componente basaloide (fig. 1). El componente basaloide estaba compuesto por células pequeñas con núcleo hipercromático y escaso citoplasma. Las células crecían adoptando un patrón lobular sólido con empalizada periférica y centro necrótico, comedonecrosis. Ocasionalmente se apreciaban pequeños espacios quísticos ocupados por material hialino PAS y azul alcián positivo (fig. 2).
Fig. 1. Imagen histológica donde se aprecia un patrón de crecimiento lobular y centros necróticos (comedos) (H-E, 340).
Fig. 2. Formaciones quísticas con material hialino en su seno.
En el tercio medio del esófago se observaron 2 áreas induradas de 1,2 y 1,7 cm que correspondían a un CBE multifocal de esófago (2 focos) que infiltraba respectivamente la muscular propia (T2) y la submucosa (T1); los márgenes quirúrgicos se encontraban libres de tumor. Se aislaron 14 ganglios, dos de ellos presentaban metástasis (N1). El estadio patológico TNM, según el American Joint Committee on Cancer, fue pIIB.
No se realizó tratamiento adyuvante. Los controles periódicos durante más de 5 años no han objetivado recidiva locorregional ni metástasis a distancia.
Discusión
El carcinoma basaloide se caracteriza por su íntima asociación, en el 72-94,2% de los casos, con carcinoma escamoso, displasia o áreas de diferenciación focal escamosa1 en un 2,4%, y el resto de los casos son exclusivamente carcinoma basaloide. En nuestro caso se presentó con un carcinoma escamoso bien diferenciado invasor, que fue el diagnóstico preoperatorio. La dificultad de establecer el diagnóstico de CBE en el período preoperatorio la han citado otros autores9,10.
Desde el punto de vista epidemiológico es más frecuente en varones de 56 a 61 años2,4,5, y la localización de la lesión (como en nuestro caso) en el tercio medio, seguida por el tercio inferior2,5,6,9.
La presentación más frecuente de esta variedad de tumor en el momento del diagnóstico en el mundo occidental es como un cáncer localmente avanzado4. Desde el punto de vista patológico se encontraron dos lesiones en el esófago, lo que indica que se tratase de un tumor multifocal. Noguchi et al9 publican un caso de CBE superficial multifocal, y no se encontró otros casos similares en la literatura. En nuestro caso el tumor distal era superficial, en tanto que el proximal era avanzado, este último era lo que determinaba el pronóstico4. Diferentes series describen metástasis ganglionares en el 59-86% de los casos en el momento del diagnóstico2,4,5, lo que confirma la gran frecuencia de estadios avanzados en esta variedad de carcinoma escamoso.
Basados en estudios de inmunohistoquímica se ha propuesto que el origen del CBE es una variedad pobremente diferenciada de carcinoma escamoso3. Al encontrarse positividad para algunas citoqueratinas, se piensa que su origen es la célula pluripotencial del epitelio basal escamoso2,5. Una pobre diferenciación, sumado a alta actividad proliferativa, apoptosis espontánea frecuente3 y alto porcentaje de ganglios linfáticos afectados2,5, indica un comportamiento biológico muy agresivo. Otros autores, por el contrario, encuentran una conducta biológica paralela al carcinoma escamoso6, y la invasión tumoral y la afección linfoganglionar son las únicas variables pronósticas independientes4.
Tratamos a nuestro paciente mediante una esofagectomía transtorácica con linfadenectomía en dos campos, sin radioterapia ni poliquimioterapia adyuvante, y pasados 5 años no ha presentado recidiva. Según Sarbia et al4, el pronóstico de los pacientes con CBE de esófago no diferiría de los casos con carcinoma escamoso típico. En los diferentes trabajos que han demostrado supervivencia a largo plazo el papel de la cirugía oncológica sigue siendo fundamental2,4,9,10. En cuanto al tratamiento postoperatorio con radioterapia y quimioterapia, no hay consenso. Aquellos que la han utilizado de forma habitual4,5,9 describen generalmente una corta supervivencia en los pacientes con estadios avanzados. Si bien Tsuchiya et al10 publican un caso avanzado al que, efectivamente, se trató con terapia combinada; Sarbia et al4 indican que el papel de la quimioterapia aún no está determinado, y proponen el tratamiento con cirugía, radioterapia o la combinación de ambas como en un carcinoma escamoso típico. Se requiere estudiar más casos para establecer un protocolo terapéutico efectivo y concreto2,4,9, así como continuar en líneas de trabajo que investiguen el comportamiento biológico de este tipo celular de tumor2,3,6.
En conclusión, el CBE de esófago es una variedad pobremente diferenciada de carcinoma escamoso, cuyo pronóstico depende fundamentalmente del estadio en el momento del diagnóstico. La cirugía oncológica, cuando está indicada, ofrece las mejores probabilidades de supervivencia a largo plazo. Aún no hay protocolos terapéuticos concretos de radioterapia y quimioterapia, por lo cual se debe estudiar cada caso en particular en vistas al mejor beneficio terapéutico.
Correspondencia: Dr. A. Díaz de Liaño.
Pintor Maetzu, 2, 8.° C. 31008 Pamplona. Navarra. España.
Correo electrónico: adiazdea@cfnavarra.es
Manuscrito recibido el 20-10-2006 y aceptado el 10-7-2007.
