Introducción. El conocimiento de los motivos de la estancia hospitalaria permitiría identificar las causas inapropiadas de la misma, controlar su variabilidad y, en definitiva, mejorar la eficiencia en la gestión de los servicios de cirugía. Así, además, se podría negociar con la administración utilizando datos útiles para un adecuado reparto de responsabilidades.
Objetivo. Determinar en qué medida diferentes criterios asistenciales, organizativos y del paciente o sociales condicionan la estancia en cirugía general y digestiva.
Material y método. Estudio observacional, concurrente, de prevalencia, de una muestra aleatoria y sistemática de 919 estancias de los pacientes hospitalizados durante un trimestre en los servicios de cirugía de tres hospitales de diferente nivel (A: Hospital Universitario Docente, de 1.411 camas; B: Hospital Comarcal, de 335 camas, y C: Hospital Comarcal, de 112 camas). La suma de los 15 grupos relacionados con el diagnóstico más frecuentes de A representan el 62,28% de los ingresos del servicio; estos mismos suman el 57,58% de B y el 52,7% de C. Se definen y valoran criterios asistenciales, organizativos y del paciente o sociales que son una modificación del Aproppriateness Evaluation Protocol. Se comparan éstos utilizando la estancia media como referencia.
Resultados. Por causas asistenciales se justifican el 67,7% de las estancias de A, el 71,9% de B y el 74,3% de C. Hubo diferencias significativas entre todas ellas en relación con el porcentaje de estancias justificadas por el riesgo de complicaciones que requerirían atención inmediata. Entre A y C por la necesidad de terapia parenteral y cuidados de herida-drenaje especializados y entre B y C por la estancia que precisa el control de constantes. El mayor porcentaje de A correspondió al riesgo de complicaciones que precisarían atención inmediata y el mayor de B y C a la necesidad de terapia parenteral.
El criterio organizativo fue responsable del 21,4% de las estancias de A, del 11,3% de B y del 16,2% de C. En los tres servicios, la espera para la realización de pruebas y obtención de informes fueron las causas más frecuentes.
Las estancias determinadas por el paciente fueron del 1,9, del 4,7 y del 0% en A, B y C, respectivamente.
Se consideraron injustificadas el 9% de estancias de A, el 12,1% de B y el 9,4% de
C. La estancia media de los pacientes de A fue de 13,6 días, de B de 9,7 y de C de 6,6.Conclusiones. El Aproppriateness Evaluation Protocol modificado permite diferenciar los motivos de estancia asistenciales, organizativos, del paciente y los no justificados. Así, es posible orientar los cambios a introducir en la gestión para reducir la estancia. Se debería incidir en la organización de A, aspectos sociales de B, en el estudio de las estancias injustificadas y en el análisis de la variabilidad de las indicaciones asistenciales estableciendo pautas de atención consensuadas.
Introduction. Knowledge of the reasons for hospital admission would make it possible to identify the unjustified causes, monitor its variability and improve the efficiency of surgical service management. It would also provide useful data concerning proper responsibility sharing for negotiations with the hospital administration.
Objective. To determine to what extent different health care, organizational and patient-related or social criteria influence hospitalization in general and gastrointestinal surgery services.
Material and method. A concurrent, observational, prevalence study was performed in a randomly-selected, systematic sample of 919 stays in the surgical services of three hospitals over a three-month period. Hospital A was a university teaching center with 1411 beds; hospital B, a county hospital with 335 beds; and hospital C, a county hospital with 112 beds. The sum of the 15 most common diagnosis related groups (DRGs) at A represented 62.28% of all admissions to the surgical service, while the corresponding value was 57.58% at B and 52.7% at C. Health care, organizational and patient-related or social criteria were defined and assessed according to a modification of the Appropriateness Evaluation Protocol (AEP). They were compared using the mean stay as a reference.
Results. Health care criteria justified 67.7% of the stays at A, 71.9% of those at B and 74.3% of those at C. There were significant differences among all three with respect to the percentage of stays justified due to the risk of complications requiring immediate attention: between A and C because of the need for specialized parenteral therapy and wound and/or drain care; and between B and C because of the need for monitoring. The largest percentage at A corresponded to the risk of complications requiring immediate attention and the highest percentage at B and C, to the need for parenteral therapy.
Organizational criteria were responsible for 21.1% of stays at A, 11.3% at B and 16.2% at C. The waiting periods for undergoing tests and receiving medical reports were the most common causes in all three services.
Patient-related criteria were the motive in 1.9%, 4.7% and 0% of cases at A, B and C, respectively.
Nine percent of the stays at A, 12.1% of those at B and 9.4% of those at C were considered unjustified. The mean stays at the three hospitals were 13.6, 9.7 and 6.6 days, respectively.
Conclusions. The modified AEP differentiates between stays motivated by health care, organizational or patient-related criteria and unjustified stays. This helps to identify the management changes necessary to reduce the stay. Attention should be drawn to the importance of organizational criteria at A and of social aspects at B, to the stu
Introducción
La estancia hospitalaria determina en gran medida el coste de la asistencia especializada, siendo en la actualidad uno de los principales puntos de negociación entre la gerencia de las instituciones sanitarias y las unidades o servicios hospitalarios1,2.
De hecho, la potenciación de la cirugía ambulatoria o sin ingreso, tanto en hospitales de referencia como comarcales, tiene como objetivo evitar la estancia de pacientes con enfermedades cuyo postoperatorio se puede realizar en el domicilio debido a las pocas y asumibles complicaciones que pueden presentar3,4. Otra alternativa es la hospitalización a domicilio de enfermos quirúrgicos, con personal cualificado que permite continuar los cuidados y control de la evolución del proceso iniciado en el hospital5.
Los motivos de estancia del paciente con otras enfermedades no incluidas en estos programas son múltiples. Unos dependen directamente de necesidades asistenciales y otros están condicionados por las infraestructuras, la organización hospitalaria o la situación social del paciente.
En las estancias determinadas por el tipo de atención, las pautas en cuanto a la indicación de control de constantes, los criterios para incluir el cuidado de la herida como de carácter extrahospitalario, el tipo de tratamiento (p. ej., dosificación antibiótica), de preparación (p. ej., la preoperatoria para cirugía colorrectal, colonoscopia, etc.), de anestesia (p. ej., local en cirugía anal o inguinal, etc.) o de vía de abordaje (p. ej., laparoscopia, preperitoneal, etc.) puede condicionar la disminución de la estancia que generalmente se asocia a menores posibilidades de morbilidad e insatisfacción del paciente.
Las estancias motivadas por la inexistencia de centros asistenciales adecuados, de cuidadores domiciliarios cualificados, por las esperas para la realización o entrega de resultados de pruebas diagnósticas o preoperatorias, retrasos en la programación o suspensión de intervenciones quirúrgicas por falta de tiempo, son variables en las que el especialista sin capacidad o responsabilidad directiva puede participar poco. Asimismo, los pacientes con domicilio distante del centro o situación social que no permita altas transitorias (vive solo y presenta trastornos que dificultan su deambulación o entendimiento, con familias o instituciones que no garantizan una comunicación ágil con el centro, etc.) también condicionan la estancia y no dependen del buen hacer o capacidad del profesional que los atiende.
El conocimiento de las causas de estancia hospitalaria, tanto por parte del médico como del clínico con capacidad de gestión, permite el diseño de estrategias para el control de este recurso, de gran influencia en los costes.
Desde que Feldstein, en los años sesenta, comprobó que casi el 27,5% de la variación del coste total por caso entre diferentes hospitales era debido a las diferencias en la casuística, fue creciendo el interés por definir el conjunto de procesos que se tratan en un hospital. Inicialmente se dividió a los pacientes en grupos o categorías según el servicio que los ingresaba y con posterioridad se utilizó el CIE-9-MC, que clasifica a los pacientes según la etiología de la enfermedad o su diagnóstico al alta6. Este último constituye en la actualidad la base de la mayor parte de los sistemas que miden la casuística.
Los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) clasifican los episodios de hospitalización en clases de isoconsumo de recursos. Las altas hospitalarias se dividen en función de la causa responsable del ingreso del paciente en el hospital, de la presencia o ausencia de cirugía y de la existencia o ausencia de complicaciones o comorbilidades.
Aunque es considerado como el sistema de medición de la producción hospitalaria más potente, extendido y validado, no tiene en cuenta las pautas de ingreso o criterios de estancia, impidiendo así la valoración de idoneidad de la atención hospitalaria. Tampoco diferencia el tipo o gravedad de las diferentes complicaciones o comorbilidades7,8.
El Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) consta de una serie de criterios explícitos y objetivos que evalúan la utilización correcta del recurso de hospitalización, bien como ingreso o como estancia. Se presenta en tres versiones: adultos médico-quirúrgico, aplicable a pacientes adultos de medicina, cirugía y ginecología; pediátrico, que se aplica a niños mayores de 6 meses, y cirugía electiva, para enfermos con cirugía programada9.
Entre las ventajas que presenta se encuentran su validación en diferentes países y la posibilidad de ser aplicado por revisores entrenados aunque no sean necesariamente médicos10,11.
Sus limitaciones son que está condicionado a la existencia de buenos registros en las historias clínicas, sobre todo si se hacen de forma retrospectiva; la dificultad de comparar servicios u hospitales con diferentes sistemas organizativos e incluso de ámbito social, y resultar inadecuado para evaluar infrautilización de recursos.
Sirve para identificar problemas relacionados con pautas de hospitalización conservadoras, problemas organizativos del servicio o del hospital y de ámbito social. Reconocidos estos problemas se podrían plantear intervenciones para la reducción del uso innecesario, como la modificación de flujos o tiempos de realización de pruebas diagnósticas o de entrega de resultados12,13.
El objetivo de este trabajo es determinar en qué medida diferentes criterios asistenciales, organizativos y del paciente o sociales condicionan la estancia hospitalaria en cirugía general y digestiva.
Material y método
Es un estudio observacional, concurrente, de prevalencia, de una muestra aleatoria sistemática de 919 estancias hospitalarias de los servicios de cirugía de tres hospitales del INSALUD de distinto nivel y área de influencia. Se estudian 462 estancias del servicio de cirugía A, 381 del B y 74 del C.
A continuación se definen las características de los hospitales, de sus servicios de cirugía y de la actividad que éstos desarrollaron durante el año del estudio.
El número de camas del hospital y plantilla de facultativos se presentan en la tabla 1 y la actividad asistencial en 1997 se ofrece en la tabla 2.
La relación de los 15 GRD más frecuentes, con cifras absolutas y porcentajes del total de ingresos, así como su estancia media, se presentan en la tabla 3.
La suma de estos 15 GRD suman el 62,28% de ingresos de A, el 57,5% de B y el 52,7% de C.
Se definen criterios asistenciales, organizativos y del paciente o sociales que son una modificación del AEP9.
Se han introducido los siguientes cambios por diferentes causas:
1. Eliminación de la justificación de la causa de ingreso y sólo evaluación de estancia, ya que la justificación de la segunda se asocia a la pertinencia del primero. Es decir, agrupación de los criterios de admisión y estancia.
2. Evitar la justificación de la adecuación por diagnósticos, hallazgos clínicos o alteración de determinados análisis y centrarse más en las necesidades de procedimientos o tratamientos concretos. La estancia no la determina el diagnóstico o la alteración de determinados análisis, sino la necesidad de atención hospitalaria tras un razonado juicio clínico. Esta necesidad de juicio hace imposible la valoración fuera del ámbito clínico y, por tanto, obliga a que sean especialistas del proceso patológico que se estudia quienes realicen la labor de valoración del criterio.
3. No dividir los cuidados en médicos y de enfermería, ya que es el médico quien decide y valora la necesidad de los cuidados hospitalarios de la enfermería.
El protocolo es cubierto por el clínico (cuando se encuentra en período de formación deberá ser supervisado por el especialista) en el mismo momento de la estancia, evitando así algunas de las limitaciones del AEP, como la necesidad del registro de todos los datos necesarios en la historia clínica.
Para completar la hoja de recogida de datos primero se registran las causas asistenciales, ya que si hay alguna no se valorarán otras. En el caso de que no existan éstas se intenta definir cuál es el criterio organizativo y sólo cuando no exista ninguno de los anteriores se valora el criterio del paciente o social.
El observador rellena los apartados con independencia del consultor, al que sólo se dirigirá cuando tenga dudas en la consulta de la historia clínica. El consultor, responsable del estudio en el centro, valida al azar un 5-10% de las hojas, con el objeto de garantizar la calidad de la tarea y corregir posibles deficiencias.
Los pacientes que entran en el estudio son aquellos ingresados a cargo del servicio que no serán dados de alta ese mismo día, quedando excluidos los del programa de cirugía mayor ambulatoria.
Para el análisis de los datos se ha utilizado el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 7.5.
Resultados
En situación preoperatoria, postoperatoria y por observación o tratamiento no quirúrgico se encontraron el 9,4, el 57,3 y el 33,3% de las estancias del Hospital A, el 7,1, 65,3 y 27,6 del B y el 10,8, 44,6 y 43,2 del C.
En las tablas 4-6 se presentan las causas y justificación de la estancia asistencial y organizativa en los diferentes servicios.
Discusión
Este estudio representa un corte transversal o fotografía instantánea del servicio que permite identificar la causa de las estancias, semejante al que se hace con las infecciones nosocomiales en el EPINE (Estudio de la Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España)14, cuyo protocolo de hecho puede utilizarse de forma oportunista, ya que permite conocer la inmensa mayoría de los criterios del AEP para las estancias adecuadas15.
Con el objeto de definir la casuística que atiende cada hospital y evitar comparar únicamente ingresos totales y estancia media global, hemos introducido los GRD para así relacionar las estancias medias de las diferentes enfermedades, en principio de consumo equiparable de recursos.
Se comparan los distintos motivos que determinaron la estancia tras considerar las diferencias en cuanto a la casuística atendida.
Tiene especial interés que hayan sido los propios cirujanos o residentes de cirugía quienes hayan realizado y completado los protocolos, ya que nadie mejor que ellos conoce y a veces es capaz de descubrir la causa final de una estancia.
En los tres servicios estudiados, los procedimientos sobre hernia inguinal, apendicectomías y colecistectomías son las intervenciones quirúrgicas más frecuentes, excluyendo la cirugía mayor ambulatoria, hallando pocas diferencias en cuanto al porcentaje que representan con respecto a la totalidad de las intervenciones realizadas. Sin embargo, hay diferencias importantes en la estancia media por proceso, alcanzando en algunos casos el doble de tiempo. Así, mientras en A la estancia media de la herniorrafia inguinal es de 6,9 días, en B es de 4,6 y en C es de 2,9; la exéresis del quiste pilonidal y otros procedimientos en la región perianal requieren una estancia de 9,6, 5 y 1,6 días, respectivamente, en los mismos hospitales. Estas diferencias en otros procedimientos "mayores" cuya estancia está determinada por otro tipo de necesidades no existe en alguno, aunque sí en otros, como el caso de los procedimientos mayores de intestino delgado y grueso con complicación o comorbilidad. Tanto en estos últimos como en los primeros, los cuidados de la herida quirúrgica, sobre todo con complicaciones, prolongan la estancia en gran medida16.
Hay que destacar las diferencias en el porcentaje de pacientes incluidos en los programas de cirugía mayor ambulatoria, aunque la no inclusión en los mismos no justifique necesariamente una mayor estancia.
El porcentaje de estancia adecuada es similar en todos los hospitales del estudio y muy parecido al referido en la bibliografía en nuestro ámbito, en torno al 70%15,17,18.
Cuando se analizan los diferentes criterios que pueden condicionar esta estancia se hallan diferencias estadísticamente significativas, que en nuestro caso sólo se obtuvieron en el aspecto organizativo de A y B.
En relación con el criterio asistencial, que se asumió que era el único que justificaba la adecuación de la estancia, se observaron diferencias. Éstas se centraron fundamentalmente en cuatro aspectos: a) necesidad de control de constantes o de observar la respuesta a determinadas medidas terapéuticas; b) terapia parenteral; c) cuidados de herida quirúrgica que precise supervisión especializada, y d) riesgo razonable de complicaciones que requieran atención inmediata.
Los dos primeros determinan necesariamente la hospitalización, ya que pueden condicionar actos o procedimientos para los que se requiere de forma inevitable la estancia hospitalaria en la mayoría de los casos.
Los dos últimos aspectos tienen especial trascendencia, ya que invitan a un análisis sobre las evidencias en que se sustentan. ¿Qué heridas precisan supervisión especializada? ¿Cuál es el riesgo de complicaciones de un determinado paciente con una enfermedad concreta o tras ser sometido a una determinada intervención quirúrgica? ¿Cuáles de estas complicaciones requieren atención inmediata? ¿Dependen estas complicaciones de cada hospital o están determinadas por el estado del paciente y el procedimiento realizado?
Una circunstancia que condiciona algunas de las posibles respuestas es la formación y compromiso de la atención primaria, así como la relación-coordinación de ésta y de la atención especializada para el seguimiento domiciliario del paciente. El tamaño y la accesibilidad del hospital podrían ser claves. De los resultados obtenidos se podría deducir que, o bien los cirujanos de C son unos inconscientes e irresponsables o que la atención primaria del área del que es referencia es capaz de asumir un seguimiento domiciliario mejor que en el resto de áreas de los otros hospitales.
Del análisis del criterio organizativo se desprende que las diferencias que se observaron en este aspecto entre dos de los hospitales son debidas a los diferentes tiempos de espera para la realización y obtención de resultados de pruebas preoperatorias o complementarias. Queda por definir si esas pruebas podrían hacerse ambulatorias o si es excesivo el tiempo de espera del paciente hospitalizado, fundamentalmente para las pruebas de imagen y endoscopia.
Las esperas por retraso de la programación y la suspensión de la intervención por prolongación del tiempo quirúrgico, que para algunos autores representan hasta el 14,5 y el 26%, respectivamente, de las causas de prolongación de la estancia media preoperatoria19, no presentaron diferencias significativas y se situaron en torno al 3%, a pesar de que algunos centros realizan una programación semanal y otros varias veces a la semana.
El criterio del paciente, entendido como la solicitud por parte del mismo o de su entorno de prolongar la estancia por deficiencias familiares o sociales fue infrecuente, aunque en un estudio reciente se demuestre que hasta en un 29% de los pacientes ingresados su situación sociofamiliar prolonga la estancia, ya que viven solos o su situación familiar desaconseja su regreso al domicilio, situación que alcanza al 38,5% de los pacientes de más de 80 años20.
¿Cómo puede el clínico mejorar el "rendimiento" del servicio? La respuesta pasa por considerar y comprender que la no hospitalización no quiere decir "abandono", sino que se delegan en otro personal cualificado unos cuidados que no requieren los medios del hospital. Se deben considerar "objetivos inmediatos razonables en cada paciente" cuya consecución haga que nos planteemos la posibilidad de ser dado de alta en ese momento.
Así, paciente con herniorragia/hernioplastia, exéresis de quiste pionidal, esfinterotomía, etc., sin sangrado ni dolor, con micción espontánea y tolerancia oral y sin enfermedades asociadas importantes puede ser dado de alta ¡ya! El enfermo con colecistectomía abierta o hemicolectomía izquierda que precisó drenaje de absceso de pared y en el que sólo se realizan una o dos curas diarias por enfermería como "única acción hospitalaria" puede ser atendido en su domicilio o en su centro de salud con los mismos cuidados y posiblemente con mayor comodidad.
En cuanto al riesgo razonable de complicaciones que requieran atención inmediata en los procedimientos más frecuentes, una vez realizado un análisis crítico de las posibilidades existentes puede que sólo la hemorragia y la evisceración, así como la insuficiencia respiratoria o cardíaca en algunas enfermedades, sean las únicas en cirugía general que pueden sostener el carácter de "urgente" a que hace referencia el calificativo de inmediato.
Otros aspectos son los referentes a la organización de los servicios de apoyo (radiodiagnóstico, endoscopias, etc.), entre cuyas soluciones se podrían plantear la descentralización de los mismos y la realización de algunos estudios en la misma unidad operativa, mejorando así los canales de información.
La posibilidad de determinar la responsabilidad de las pautas asistenciales, de la organización hospitalaria y del paciente en la estancia media permite definir estrategias para su control y despejar incertidumbres en el momento de asignar responsabilidades, de forma que en la estancia media no sólo participa el clínico, sino que en gran medida también lo hacen quienes tienen responsabilidades directivas y de mejora del entorno social.
Agradecimiento
Los autores agradecen la desinteresada colaboración de S. Fernández-Ceide (Secretaria de los Servicios Quirúrgicos del Hospital de Jarrio), A. Molejón (ACA del Área I del INSALUD de Asturias), F. Floriano (Jefe de Admisión del Hospital de Jarrio), M. Fernández (Coordinador de Calidad del Hospital de Jarrio) y S. Pérez (Jefe de Sección de Cirugía del Hospital San Agustín).
