Introduction. The authors present their experience in the surgical treatment of echinococcosis of the spleen.
Material and methods. A series is presented of seven cases of splenic echinococcosis treated surgically at two hospitals between 1977 and 1997.
Results. Hydatid cyst was the indication for splenectomy in 1.007% of all the cases in which this procedure was performed (7 of 678) and in 2.95% of all the patients treated for splenic echinococcosis (7 of 237). Partial splenectomy was carried out in every case.
Discussion. The apparent increase in the incidence of splenic echinococcosis in recent years seems to be associated with the greater use of noninvasive imaging techniques.
Introducción
La localización esplénica de la enfermedad hidatídica se estima como un proceso infrecuente y poco habitual de la hidatidosis1. La importancia de su conocimiento estriba en la posibilidad de confusión diagnóstica con otros procesos quísticos esplénicos2-6 y en la necesidad de un examen completo de los pacientes afectados para descartar otras localizaciones del proceso3.
Pacientes y métodos
Hemos revisado la totalidad de los casos de esplenectomía y de hidatidosis intervenidos en los hospitales Nuestra Señora de Aránzazu entre 1977 y 1995 y Nuestra Señora de la Antigua entre 1985 y 1997.
Se han realizado un total de 678 esplenectomías por toda razón médica, encontrándose un total de 7 casos de hidatidosis esplénica 7/678 (1,007%). De ellos, tres fueron varones y cuatro mujeres (V/M = 3/4). La edad media de presentación fue de 38 años (DE = 12).
Asimismo, durante este período se han intervenido un total de 237 pacientes con quistes hidatídicos de localizaciones varias: hepática, 198; pulmonar, 23; musculosquelética, 8; tiroidea, 2; renal, 2 y otras en 3 casos. Los de localización esplénica representaron 7/237 (2,97%).
Presentaban hidatidosis esplénica asociada a otra localización 4 pacientes (3 hidatidosis hepáticas y un caso de afectación doble hepatopulmonar) y en 3 casos solamente estaba afectado el bazo (fig. 1).
La distribución temporal de los casos aparece reflejada en la figura 2.
Hemos pretendido realizar un análisis de incidencia de la afectación esplénica en el curso de la enfermedad hidatídica y comprobar la evolución de su frecuencia real, que parece va aumentando en los últimos años.
Resultados
El diagnóstico de este proceso ha estado relacionado con síntomas inespecíficos o ha constituido un hallazgo en el curso de laparotomías por otra razón (tabla 1). El síndrome tumoral (2 casos) y un síndrome febril, en relación con procesos infectivos intraesplénicos (2 casos) han sido las formas de presentación más frecuentes. Uno de los casos fue diagnosticado en el curso de una laparotomía de urgencia por traumatismo abdominal (caída de bicicleta) que se acompañó de un cuadro anafiláctico.
Hemos observado un aumento de incidencia de la enfermedad hidatídica del bazo en los últimos años (tabla 2), tal vez en relación a un mejor y más extendido empleo de procedimientos exploratorios no invasivos.
Asimismo, la positividad de la serología (6/7) es muy superior a la descrita en otras localizaciones de la enfermedad, lo que tal vez se relacione con una mayor estimulación antigénica del organismo en un órgano de contenido linfoide como el bazo.
Todos los casos fueron tratados mediante esplenectomía reglada (fig. 3). No hemos registrado morbimortalidad alguna.
Discusión
Podemos dividir los procesos quísticos esplénicos en los siguientes grandes grupos:
1. Quistes no parasitarios. Corresponden al seudoquiste esplénico, que representa un 80% de esta variedad, y los epidermoides, que representan el 20% restante. Otras variedades incluyen el linfangioma quístico y cavitaciones secundarias a procesos infectivos resueltos.
2. Quistes parasitarios.
3. Evolución hacia la cavitación de procesos infecciosos esplénicos, como el absceso esplénico piógeno y, de forma excepcional, en el curso de algunas enfermedades protozoarias.
La hidatidosis esplénica es un proceso raro. Los quistes parasitarios representan el 65% de la afección quística del bazo8. Entre un 60 y un 75% de los casos se asocian a otras localizaciones de la enfermedad y corresponde a entre un 0,5-6% de todas las hidatidosis. Parece ser que, geográficamente, su incidencia aumenta en la cuenca mediterránea, llegando a representar el 8% de series como la de Bourgeon1,9.
Parece existir un aumento de esta localización apreciable en los últimos años10, lo que también sucede en la presente serie. El número de casos registrados en la bibliografía española ronda los cien.
Clásicamente1 se han considerado dos vías de llegada del parásito al bazo:
1. La vía hemática, tras atravesar los filtros hepático y pulmonar y generalmente asociados a hidatidosis de estas localizaciones.
2. La vía hemática retrógrada, sobre todo en situaciones de inversión de flujo portal, como en la hipertensión portal. Corresponde a las formas primarias de hidatidosis esplénica, con mucho la más frecuente, y que aboga por este mecanismo simple de llegada exclusiva al bazo, junto a las vías venosas propuestas por Fowler11.
Otras vías de acceso como la directa y la linfática no pueden ser defendidas en la actualidad12,13.
Las manifestaciones clínicas pueden ser:
1. Completamente asintomáticos y no manifestarse a lo largo de la vida. Pueden sufrir un proceso de calcificación que evite complicaciones evolutivas y representan los hallazgos casuales en exploraciones por otra razón.
2. Síndrome tumoral expansivo del hipocondrio izquierdo, con afectación de estructuras vecinas en relación al tamaño y localización del quiste.
3. Cuadro clínico derivado de las complicaciones que haya podido sufrir el paciente: hemorragia intraquística, infección o perforación en el tracto digestivo y en la cavidad peritoneal, pleura, pulmón (tránsito abdominopleural) o fistulización cutánea14-16.
El diagnóstico ha sido casi siempre tardío y por exclusión17. En años recientes, las nuevas técnicas de imagen permiten identificarlo con mucha mayor facilidad, antes que se desarrollen complicaciones evolutivas o para determinar la naturaleza de las mismas, si las hay. La ultrasonografía, la tomografía axial y la resonancia magnética son las técnicas habitualmente empleadas. La escintigrafía hepatoesplénica y la arteriografía selectiva gozaron de predicamento hasta la década de los setenta, en que fueron reemplazadas por los mencionados medios exploratorios. Lo mismo cabe decir de las técnicas con contraste baritado, que pueden ofrecer datos indirectos orientativos no definitivos.
Las pruebas diagnósticas biológicas tienen en la hidatidosis esplénica el mismo valor que en hidatidosis de otra localización18. La eosinofilia suele ser habitual, siendo también la inmunoelectroforesis, la hemaglutinación indirecta y la aglutinación látex-equinococo las que ofrecen mayores positividades en comparación con la reacción de Casoni y de fijación de complemento tradicionales.
El tratamiento fundamental es el quirúrgico, representando la esplenectomía la "regla de oro" a la que comparar las demás. Técnicas de drenaje externo como la marsupialización podrían tener su indicación ante cuadros infectivos graves con afectación de estructuras vecinas que dificulten la exéresis reglada. Resecciones elementales y esplenectomías parciales han sido defendidas en casos seleccionados, siempre que no entrañen riesgo para el paciente ni peligro de diseminación hidatídica. No obstante, dadas las características de crecimiento del parásito en el tejido esplénico, no cabe duda de que son técnicas de aplicación excepcional, máxime teniendo en cuenta que es necesario que sea viable el 50% del tejido esplénico sano para mantener la función normal en el adulto19. Solamente en el caso de hidatidosis esplénica infantil es recomendable preservar tejido esplénico viable, en lo posible, ya que se ha demostrado que cantidades del 20-30% pueden ser suficientes en la población infantil20. Todos nuestros casos fueron tratados mediante esplenectomía reglada.
