Introducción. El conocimiento exacto de la anatomía del confluente safeno-femoral y sus variantes anatómicas es imprescindible para el cirujano a la hora de evitar accidentes operatorios y prevenir recidivas varicosas.
Métodos. Entre los años 1996 y 1998 se estudiaron prospectivamente 122 confluentes safeno-femorales pertenecientes a 106 pacientes intervenidos de manera consecutiva de varices.
En los 114 cayados de la vena safena interna no operados previamente, se registraron las variantes anatómicas siguiendo la clasificación de Blanchemaison y Santos Gastón.
En los 8 casos con recidivas varicosas, los hallazgos se clasificaron según Stonebridge.
Resultados. En el grupo de 114 confluentes se contabilizaron 102 variantes, para un total de 52 exploraciones anatómicas (45,6%), 37 con una anomalía, 20 con dos y 5 con tres o más.
En las 8 reexploraciones se hallaron: 4 venas crurales defectuosamente tratadas, 3 ligaduras incontroladas del cayado y un complejo safeno-femoral intacto.
Conclusiones. El éxito en la cirugía del cayado de la vena safena interna se basa en un óptimo cartografiado preoperatorio de las varices, un buen campo operatorio y el conocimiento de las variantes anatómicas que puedan presentarse.
Introduction. The precise knowledge of the anatomy of the saphenofemoral junction and its anatomic variants by surgeons is indispensable for avoiding operative accidents and preventing recurrence of varicose veins.
Methods. Between 1996 and 1998, 122 saphenofemoral junctions were studied in 106 consecutive patients undergoing surgery to treat varicose veins.
The anatomic variants in the 114 left saphenous vein (LSV) arches that had not been operated on previously were classified according to Blanchemaison and Santos Gastón. In the 8 cases of recurrent varicose veins, the findings were classified according to Stonebridge.
Results. The assessment of the 114 previously unoperated junctions disclosed 102 variants in 52 anatomic examinations (45.6%): 37 with 1 anomaly, 20 with 2 and 5 with 3 or more. In the 8 cases of recurrence, 4 improperly treated femoral veins, 3 uncontrolled ligations of the arch and one intact saphenofemoral junction were found.
Conclusions. The success of LSV arch surgery is based on the optimal preoperative mapping of the varicose veins, a good operative field and knowledge of the anatomic variants that can arise.
Introducción
La correcta disección del confluente safeno-femoral es un reto para el cirujano a la hora de realizar el tratamiento quirúrgico de las varices. Por ello, un conocimiento exacto de la topografía del área y sus variantes anatómicas resulta imprescindible para evitar accidentes operatorios y prevenir recidivas.
En el presente estudio prospectivo intentamos determinar los tipos y la frecuencia con que se presentan anomalías en el cayado de la vena safena interna (VSI) y sus colaterales, basándonos en una serie homogénea de safenectomías.
Pacientes y métodos
Entre los años 1996 y 1998 se incluyeron en un estudio prospectivo 122 confluentes safeno-femorales disecados en 106 pacientes operados consecutivamente de varices (16 bilaterales). En 8 casos se trataba de recidivas varicosas.
En los 114 confluentes no intervenidos con anterioridad, se practicó una meticulosa esqueletización del cayado de la VSI, con disección y ligadura individualizada de colaterales, crosectomía y fleboextracción larga o corta.
Tras la exposición operatoria del cayado y sus tributarias, se registraron las variantes del modelo "anatómico" (fig. 1) siguiendo la clasificación de Blanchemaison1, con las modificaciones propuestas por Santos Gastón2 (tabla 1 y fig. 2).
Los 8 casos de recidivas varicosas incluidos habían sufrido crosectomía previa y presentaban gruesas tributarias provenientes de la región inguinocrural. En todos ellos se indicó la reexploración quirúrgica del confluente safeno-femoral.
En los casos de varices recidivadas, y tras proceder a la disección quirúrgica del área del cayado de la VSI, se intentó determinar la variante anatómica causante de la recidiva y clasificarla siguiendo las pautas de Stonebridge3 (tabla 2).
Resultados
En las 114 disecciones por varices esenciales se contabilizaron 102 variantes para un total de 52 exploraciones anatómicas (45,6%), 37 con una anomalía, 20 con dos y 5 con tres o más. La denominación, descripción, número de casos y porcentaje registrado por grupos se exponen en la tabla 1.
Otras anomalías registradas y no clasificadas previamente fueron: 4 casos (3,8%) de dilatación aneurismática del cayado de la VSI; uno (0,8%) de cayado hipoplásico, 5 (4,4%) de malposición de la arteria pudenda externa y 8 (7%) con un número de colaterales ¾ 2.
En los 8 casos de recidivas y siguiendo la clasificación de Stonebridge (tabla 2) se registraron un caso 1-A y 7 casos 1-B.
Discusión
Han sido muchos los intentos de sistematizar la anatomía quirúrgica del cayado de la VSI utilizando técnicas basadas en la imagen (eco-Doppler, ultrasonografía dúplex, varicografía), observaciones macroscópicas intraoperatorias o disecciones practicadas en cadáveres1,2,4-7.
Las conclusiones comunes a todos los estudios son:
1. El modelo básico de confluente (fig. 1) apenas se presenta en un 40-60% de los individuos. En un mismo sujeto, ambos cayados de la VSI pueden ser completamente distintos.
2. El número de afluentes es muy variable, oscilando entre 1 y 7. En un 80% de los pacientes se cuantifica entre 3 y 5.
3. Las ramas subcutánea abdominal (o epigástrica superficial), circunfleja ilíaca superficial y pudenda externa son las más constantes, identificándose en un 85-95% de los individuos.
4. La arteria pudenda externa intersecciona el cayado distalmente al confluente, en dirección medial, situándose entre la vena femoral y la safena interna.
Por su diversa significación clínica e interés para el cirujano, las variantes del confluente safeno-femoral pueden ser divididas en 3 grupos.
Las consideradas hallazgos anatómicos casuales
Incluiremos los tipos 1, 3, V, VI, VII y VIII (tabla 1 y fig. 2), y las dilataciones aneurismáticas del cayado de la VSI. Su importancia reside en que su identificación de forma habitual permite al cirujano el entrenamiento indispensable para enfrentarse a otros tipos más complejos. Las más frecuentes son el desdoblamiento subyacente de la safena interna, que aparece en un 25-30% de las disecciones4,8, y el defecto fenestrado en un 6-25%4,6,7, recordando que a su través puede discurrir la arteria pudenda2.
En nuestra casuística, las dilataciones aneurismáticas o saculares del cayado se situaron en la desembocadura de colaterales fusionadas o de gran diámetro. Su disección no suele plantear problemas, aunque pueden ser asiento de fenómenos trombóticos por remanso del flujo venoso2,5,7.
También es posible reseñar aquí otras anomalías sumamente raras: malposiciones de la arteria y/o vena femorales, agenesias venosas, duplicaciones completas de la VSI, safenas triples y cuádruples, cuyos porcentajes son muy inferiores al 1 por 1.0009-11.
Las potencialmente favorecedoras de hemorragias
Citaremos los tipos I, IV, algunos casos del tipo 1 (tabla 1 y fig. 2) y la malposición de la arteria pudenda. Se manifiesta clínicamente en el quirófano o en el postoperatorio inmediato en forma de hemorragia, que puede ser importante, o como grandes hematomas posquirúrgicos.
Según nuestra experiencia, los accidentes hemorrágicos más graves han sido originados por gruesas perforantes de Dodd en el tercio superior del muslo (2 pacientes). En ambos casos, tras el stripping de la VSI se apreció una hemorragia, incoercible mediante compresión, que refluía por la incisión crural. La identificación de la perforante y su ligadura permitieron resolver el problema y prevenir hematomas.
La malposición de la arteria pudenda, situada en un plano superior a la safena, precruzándola, se cuantificó en 5 casos (4,4%). Henriet12 observó esta variante en un 30% de su serie. La lesión de la arteria pudenda puede originar importantes hemorragias operatorias4,13 y se han descrito casos de disfunción eréctil masculina tras su ligadura12.
Las que predisponen a recidivas varicosas tempranas
Principalmente los tipos 2, 4, I, II, III y IV (tabla 1 y fig. 2). La recidiva varicosa, sobre todo si es temprana o masiva, representa el fracaso de la cirugía en sus vertientes terapéutica y estética.
Los cayados en "cañón de escopeta" (duplicación verdadera de la VSI) y en "H" (fig. 2) predisponen a la recidiva tipo 1A de Stonebridge, ya que la rama posterior y profunda de la safena interna es confundida con la vena femoral1,2,5,11.
Hasta un 60-70% de las recidivas varicosas se deben a un tratamiento quirúrgico defectuoso del cayado de la safena interna durante la primera intervención14. En nuestra casuística de reexploraciones del confluente, un 50% de las recidivas correspondieron a venas crurales no ligadas que desembocaban independientemente en la femoral o se habían recanalizado con flujo de la subcutánea abdominal. En 3 pacientes se constató una sección baja del cayado sin control de las tributarias, y en otro, el complejo safeno-femoral y el tronco principal de la safena estaban intactos.
Como conclusión, podemos afirmar que el éxito en el tratamiento del confluente safeno-femoral, y por añadidura del síndrome varicoso, se basa en tres aspectos:
1. Óptimo cartografiado preoperatorio de las varices, sustentado en las modernas técnicas de imagen15.
2. Incisión bien situada y que permita un excelente acceso al cayado de la VSI y sus colaterales4,5,7,11,16.
3. Conocimiento de las variantes anatómicas que puedan presentarse1,2,5,9,12.
