Objetivo. Valorar cuáles son los factores de riesgo de recidiva en las eventrorrafias con prótesis.
Pacientes y métodos. Estudio retrospectivo de 168 eventrorrafias con prótesis en las que analizamos los siguientes parámetros: edad, sexo, obesidad, broncopatía, eventrorrafia previa, cirugía programada o de urgencias, datos de la eventración (localización y tamaño), material protésico utilizado, complicaciones en el postoperatorio, recidiva y tiempo de seguimiento.
Resultados. Cuarenta y cuatro pacientes (26,2%) habían sido previamente intervenidos de dicha eventración, 12 (7,14%) eran obesos y 16 (9,5%) broncópatas. La localización más frecuente de la eventración era la línea media, y en 135 casos (80,4%) se realizó cirugía programada. Los pacientes fueron seguidos una media de 75,8 ± 5,21 meses, presentando recidiva 30 pacientes (17,8%). En el análisis univariante, las variables que presentaron significación estadística con la recidiva fueron el tamaño de la eventración (p = 0,0443) y las complicaciones locales postoperatorias (p = 0,0063), y en el multivariante las complicaciones locales postoperatorias (p = 0,009).
Conclusiones. Es fundamental evitar las complicaciones locales postoperatorias (infección de herida, hematoma o seroma), ya que debilitan la eventrorrafia y predisponen a la recidiva.
Objective. To assess the risk factors associated with recurrence in prosthetic eventration repair.
Patients and methods. We performed a retrospective study of 168 cases of prosthetic eventration repair, analyzing the following parameters: age, sex, obesity, bronchial diseases, previous eventration repair, elective or emergency surgery, location and size of the eventration, prosthetic material employed, postoperative complications, recurrence and duration of follow-up.
Results. Forty-four patients (26.2%) had undergone previous surgery to treat the eventration, 12 (7.14%) were obese and 16 (9.5%) presented bronchial diseases. The most of the eventrations were located on the midline. Elective surgery was performed in 135 cases (80.4%). The mean duration of follow-up was 75.8 ± 5.21 months and 30 patients (17.8%) developed recurrences. Univariate analysis showed that the variables that showed statistical significance with respect to recurrence were size of the eventration (p = 0.0443) and local postoperative complications (p = 0.0063), while multivariate analysis revealed the statistical significance of local postoperative complications (p = 0.009).
Conclusions. The prevention of local postoperative complications (wound infection, hematoma and seroma) is fundamental since they weaken the eventration repair, predisposing the patient to recurrence.
Introducción
La eventración postoperatoria es una complicación frecuente tras la cirugía abdominal1,2, y ocurre en aproximadamente el 2-10% de todas las laparotomías3,4. Esta elevada frecuencia y la necesidad de su corrección quirúrgica convierten a la cirugía de la eventración en un procedimiento muy común en todos los servicios quirúrgicos2. Sin embargo, a pesar de que se dispone de múltiples técnicas correctoras, los resultados no han sido especialmente buenos, cifrándose la tasa de recidivas en el 20-50%1,4,5.
En un principio se suele realizar una técnica quirúrgica aprovechando los tejidos propios del paciente, y en el caso de que la reparación parezca insuficiente (mala calidad de los tejidos, características del paciente, reparación a tensión, etc.) se aconseja utilizar un refuerzo con prótesis1,4.
El objetivo de este trabajo es valorar cuáles son los factores de riesgo de recidiva tras realizar una eventrorrafia con prótesis.
Pacientes y método
Se realiza un estudio retrospectivo en el que se analizan 168 pacientes intervenidos por eventración abdominal que precisaron colocación de una prótesis en la técnica quirúrgica reconstructiva, durante el período comprendido entre 1991-1996, en el Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo I del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia. De éstos 123 eran mujeres (73,2%), con una edad media de 59,8 años (rango, 23-87 años).
La indicación de colocar una malla de refuerzo se decide cuando: a) la reparación queda a tensión; b) se objetiva una debilidad de los tejidos, y c) cuando el paciente tiene factores de riesgo importantes para la recidiva (broncopatía, etc.).
En todos los casos, los requisitos mínimos que valoramos en la técnica quirúrgica para considerarla correcta fueron: a) tratamiento del saco herniario y su contenido; b) disección hasta encontrar una capa musculoaponeurótica lo suficientemente fuerte como para permitir un seguro anclaje de la malla a la misma; c) no colocar en contacto directo la malla con las vísceras abdominales; d) fijar la malla con poca o ninguna tensión, pero sin redundancia; e) la fijación de la malla al plano aponeurótico se realiza sobrepasando éste al menos 1 cm en toda su circunferencia, y f) dejar entre el tejido celular subcutáneo y la malla uno o dos tubos de drenaje aspirativo, con el fin de disminuir el espacio muerto entre los mismos.
La profilaxis antibiótica se realizó en 124 pacientes (73,8%). En todos los casos se llevó a cabo profilaxis antitrombótica con enoxaparina (Clexane®). Durante el postoperatorio inmediato se usaron fajas abdominales de contención, adaptables mediante velcro. Se indicó reposo relativo durante 3 meses. Con posterioridad al alta, la totalidad de los pacientes han sido controlados en consultas externas para valorar la evolución y la presencia o no de recidiva de la eventración.
Los parámetros analizados en este estudio son: edad; sexo; obesidad (considerada como un sobrepeso del 20% del peso ideal); broncopatía (asma, EPOC); eventrorrafia previa; cirugía programada o de urgencia (incarcerada o estrangulada); datos de la eventración: localización y tamaño (grande [> 10 cm], mediana [5-10 cm] y pequeña [< 5 cm]); material protésico utilizado: duramadre homóloga liofilizada (Lyodura®), politetrafluoroetileno expandido (PTFE-e Gore-tex®) y polipropileno (Prolene®); complicaciones locales en el postoperatorio inmediato (seroma de la herida quirúrgica; infección de la herida quirúrgica, considerándose como tal cuando ésta drenaba pus, en el cultivo del seroma o hematoma se aislaban gérmenes o cuando existía clara clínica local inflamatoria-infecciosa [calor, rubor y dolor]6, y hematoma de la herida quirúrgica); complicaciones generales en el postoperatorio inmediato; tiempo de seguimiento y recidiva de la eventrorrafia y tiempo de evolución cuando se produce dicha recidiva.
Los datos fueron almacenados en una base de datos (Microsoft Access 97) y analizados por el programa SPSS para Windows versión 6.1. Para el análisis estadístico univariante se utilizó el test de rangos logarítmicos y para el multivariante se realizó un análisis de regresión logística tomando como posibles variables explicativas aquellas que en el análisis univariante se relacionaban significativamente con la recidiva.
Resultados
De los 168 pacientes intervenidos, 12 casos (7,14%) presentaban obesidad y 16 (9,5%) broncopatía. Cuarenta y cuatro pacientes (26,2%) habían sido intervenidos con anterioridad de la misma eventración.
La localización más frecuente de la eventración fue la línea media, bien suprainfraumbilical (37%), infraumbilical (27%) o supraumbilical (9,5%). Menos frecuentes fueron las pararrectales-transrectales (12,5%), las periumbilicales (7,1%), las transversas (1,7%), las lumbotomías (1,7%) y otras localizaciones (3,5%). El tamaño de la eventración fue grande en 111 casos (66%), mediano en 30 (17,2%) y pequeño en 27 (16,1%).
La cirugía fue programada en 135 casos (80,4%), realizándose de urgencias en 33 pacientes (19,6%) (29 incarceradas y 4 estranguladas). El material protésico utilizado fue: en 145 casos (86,3%) Lyodura®, en 13 casos (7,8%) Prolene® y en 10 casos (5,9%) Gore-tex®.
Se produjeron complicaciones locales en 58 casos (34,5%), siendo las más frecuentes la infección de la herida quirúrgica en 27 pacientes (16,1%) y el seroma no infectado en 26 casos (15,5%). Aparecieron complicaciones generales en 13 pacientes (7,7%), destacando los problemas respiratorios (tabla 1).
El seguimiento realizado a los pacientes ha sido de una media de 75,8 ± 5,21 meses; 30 casos (17,8%) presentaron recidiva, siendo el tiempo medio de recidiva de 9,63 ± 8,23 meses (fig. 1).
En el análisis univariante para la recidiva de la eventración, las variables que presentaron significación estadística fueron: el tamaño de la eventración (p = 0,0443) (fig. 2) y las complicaciones locales postoperatorias (p = 0,0063) (tabla 2 y fig. 3).
En el análisis multivariante, para valorar los factores que influyeron en la recidiva de la eventración se incluyeron las siguientes variables: la eventrorrafia previa, el tamaño de la eventración y las complicaciones locales postoperatorias, obteniéndose que la variable que influye en la recidiva es la presencia de complicaciones locales postoperatorias (p = 0,009) (tabla 3).
Discusión
La pared abdominal es un tejido de resistencia moderada, que reside en un 75% en la aponeurosis y el resto en la musculatura, peritoneo y piel. El tejido cicatrizal poscirugía presenta siempre una resistencia menor y no alcanza su máximo nivel de resistencia en la aponeurosis hasta 80 días después de la intervención, cuando existe la mayor acumulación de colágeno tipo I, cuya función es resistir la tensión1. La estabilidad total de la herida no es del 100% hasta transcurridos 12 meses. Si utilizamos mallas irreabsorbibles, su proceso de integración empieza a ser eficaz al décimo día, aumentando de manera progresiva hasta aproximadamente el día 35, en que se estabiliza1.
Un dato importante es la correcta técnica quirúrgica, en la que la disección de los planos aponeuróticos de la pared abdominal es fundamental para poder realizar su sutura de forma individualizada7. Para ello, creemos que una parte importante de la intervención es la apertura de la cavidad abdominal, el despegamiento de todas las vísceras adheridas al saco herniario y la resección completa de dicho saco8, como ocurrió en nuestra serie.
La eventrorrafia mediante sutura con revitalización de los bordes sólo se debe aplicar en las eventraciones con diastasis de hasta 3-4 cm, y si se juzga necesario, con la ayuda de una prótesis de refuerzo1. Así, en las eventraciones pequeñas y medianas, con un seguimiento mínimo de un año, el riesgo de recidiva es del 25% cuando se realiza sutura simple, reduciéndose hasta un 6-2% cuando se asocia una prótesis1. En las eventraciones de gran tamaño no se debe realizar sutura directa, pues quedaría a tensión7, por lo que se aconseja realizar un procedimiento de cobertura con material endógeno o aloplástico1,9, existiendo consenso en no utilizar la sutura simple de los bordes en las eventraciones mayores de 4 cm2. El empleo de mallas, aunque puede presentar una morbilidad posquirúrgica algo mayor, se ve compensada por los notables resultados definitivos obtenidos10,11. En nuestra serie, la gran mayoría son eventraciones de tamaño grande, y en las de tamaño pequeño (< 5 cm) se colocó prótesis en caso de debilidad de la aponeurosis adyacente.
La importancia de los materiales protésicos ha sido constatada en un gran número de publicaciones12,13; además, la introducción en el mercado quirúrgico de prótesis cada vez más resistentes, inertes y biocompatibles favorece su utilización1,7,10,11,14-17. Estos avances han hecho que la cirugía de la eventración se convierta en un procedimiento habitual en todos los servicios quirúrgicos18.
La recidiva de la eventración se ha relacionado de manera directa con el tamaño de ésta19, utilización o no de prótesis101,9 (sobre todo eventraciones > 5 cm sin prótesis) y la obesidad10. En nuestra serie de eventrorrafias con prótesis, la recidiva se relaciona estadísticamente con el tamaño de la eventración y la existencia de complicaciones locales en el postoperatorio inmediato, estando muy cerca de la significación estadística la realización de una eventrorrafia previa. Al realizar un análisis multivariante, el factor fundamental que por sí solo influye en la recidiva es la presencia de complicaciones locales en el postoperatorio inmediato, aunque hay que resaltar que existe una estrecha relación entre la realización de una eventrorrafia previa, el tamaño de la eventración y las complicaciones precoces, pues éstas aparecen con mayor frecuencia en las eventraciones de mayor tamaño, que son las que se reintervienen con más frecuencia. El escaso número de pacientes con materiales protésicos distintos a la duramadre homóloga liofilizada hace que ningún estudio comparativo entre los mismos sea significativo en este trabajo.
Es importante que el seguimiento se realice mediante revisiones clínicas periódicas, ya que muchas de las recurrencias sólo son detectadas por el cirujano2. El seguimiento mínimo debe ser de al menos 3 años, pues, aunque la mayoría de las recidivas ocurren en el primer año posterior a la eventrorrafia, un porcentaje importante se detecta durante los años segundo y tercero del seguimiento, totalizándose casi el 80% de recidivas en este período de tiempo20. En nuestra serie, la mayoría de las recidivas ocurrieron entre el primer y segundo años.
En conclusión, podemos afirmar que es fundamental evitar las complicaciones locales postoperatorias (infección de herida, hematoma y seroma), ya que debilitan la eventrorrafia y predisponen a la recidiva.
