Introducción. En más de 22 años han sido operados 200 pacientes por presentar una hemorragia digestiva de origen ulceroso: 140 varones y 60 mujeres con una edad media de 66 años. El 39% tenía más de 75 años, el 18% tenía antecedentes ulcerosos, el 32% tomaba medicamentos gastrotóxicos y en el 51% existían alteraciones orgánicas. La endoscopia demostró en el 54% de los casos una hemorragia activa (difusa, en chorro o con vaso visible), mientras que en un 29% los coágulos no permitían identificar la lesión. La indicación operatoria se estableció en el 68% de casos por una hemorragia activa y en el 32% por recidiva.
En el presente estudio se analizan los resultados del tratamiento quirúrgico aplicado en los 200 casos valorando los factores de riesgo y los índices de morbilidad y mortalidad en función de la úlcera y del tipo de intervención realizada.
Pacientes y métodos. Se aplicaron técnicas quirúrgicas conservadoras en tres cuartas partes de los pacientes y una cirugía radical en el 26%. En el 55% de los pacientes no hubo complicaciones postoperatorias y los índices de morbilidad y de mortalidad fueron, respectivamente, del 18 y del 25%.
Resultados. Los resultados obtenidos permiten constatar que el carácter de gravedad de la úlcera está condicionado por su localización, así como por los factores de gravedad del paciente (edad superior a los 60 años, existencia de alteraciones, toma de medicamentos gastrotóxicos o anticoagulantes) que son los parámetros que incitan a la realización de una cirugía precoz con pretensión curativa de la enfermedad ulcerosa. Otros factores también desempeñan un papel importante, como: la hemorragia persistente, la recidiva precoz y la existencia de signos predictivos de recidiva, vinculados al terreno y al aspecto endoscópico. De hecho las recidivas hemorrágicas, cuya incidencia es significativamente más importante después de cirugía conservadora, representan el 28% de las causas de muerte.
Conclusión. Los datos obtenidos permiten deducir el tipo de operación que debe ser aplicado sobre la base de los factores de gravedad. En realidad, la indicación quirúrgica debe ser modelada en función del contexto global de la situación, ya que la introducción de criterios de riesgo reduce la morta lidad.
Introduction. Over a period of more than 22 years, over 200 patients with gastrointestinal hemorrhage secondary to gastroduodenal ulcer were treated surgically. The series consisted of 140 men and 60 women with a mean age of 66 years, 39% of whom were more than 75 years old. Eighteen percent had a history of ulcer, 32% had been taking drugs known to have a toxic effect on the stomach and 51% presented organic tears. There was endoscopic evidence of active bleeding (diffuse, profuse or a visible vessel) in 54% of the patients, while in 29%, the presence of clots made it impossible to identify the source of the hemorrhage. Surgery was indicated for active bleeding in 68% of cases and for rebleeding in 32%.
The surgical outcome in the 200 cases was analyzed, assessing the risk factors and rates of morbidity and mortality with respect to the ulcer and the surgical procedure performed.
Patients and methods. Conservative surgical techniques were employed in 74% of the patients and radical surgery in 26%. The postoperative period was uneventful in 55% of cases, and the rates of morbidity and mortality were 18% and 25%, respectively.
Results. The analysis of the results demonstrated that ulcer severity depended on the site and on patient severity factors (age over 60 years, presence of tears, ingestion of drugs that are toxic to the stomach or anticoagulants). These aspects influenced the decision to perform early, curative surgery. Other factors also played an important role, including persistent hemorrhage, early rebleeding and endoscopic evidence predictive of rebleeding. In fact, rebleeding, the incidence of which was significantly greater after conservative surgery, was the cause of death in 28% of cases.
Conclusions. The data obtained from the analysis of the severity factors aid in choosing the surgical procedure to be performed. In reality, the indication for surgery should be based on the overall situation since the consideration of risk criteria reduces the mortality rate.
Introducción
En el transcurso de la última década, la eficacia de los tratamientos médicos ha reducido considerablemente la frecuencia de las indicaciones quirúrgicas en la enfermedad ulcerosa gastroduodenal. No obstante, los accidentes hemorrágicos agudos, a menudo graves, suelen necesitar un tratamiento quirúrgico de urgencia pese al desarrollo de las técnicas de endoscopia terapéutica1,2. Sin embargo, las indicaciones de esta cirugía urgente no son fáciles de codificar, su realización es delicada y los resultados obtenidos suelen acompañarse de una elevada mortalidad y morbilidad. De ahí que el objetivo perseguido con la realización del presente trabajo sea evaluar los resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico en este tipo de pacientes, valorando los índices de mortalidad y morbilidad postoperatorios. En este sentido, se analizan los factores de riesgo del conjunto de los pacientes evaluados, por una parte, en función de la localización de la úlcera gástrica o duodenal, y por otra según la técnica quirúrgica empleada, radical o conservadora. De ese modo, el análisis de los resultados permitirá plantear una estrategia terapéutica sobre la base de los factores de riesgo, debidamente reconocidos.
Pacientes y métodos
Durante un período superior a 22 años (1975-1997) 200 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente en nuestro servicio por una hemorragia aguda de origen ulceroso gastroduodenal. Componen la presente serie 140 varones y 60 mujeres, con edades comprendidas entre los 22 y los 95 años, siendo el promedio de 66 años. El 39% de los pacientes tenían más de 75 años: el 63% de las mujeres (38 de los 60 casos) y el 28% de los varones (40 de los 140 casos). En el contexto de las úlceras gástricas, la edad difiere poco entre varones y mujeres (64 frente a 71 años), mientras que en el caso de las úlceras duodenales, la diferencia es mayor (58 años en los varones y 78 años en las mujeres) (tabla 1).
Úlceras duodenales
Hubo 116 casos (58%) de úlceras duodenales (UD). En principio, estas úlceras son dos veces más frecuentes en los varones (84 varones frente a 32 mujeres). Por otra parte, existían antecedentes ulcerosos en un 25,8% de los pacientes (30 casos) y se constataron factores favorecedores, como la ingestión de fármacos antiinflamatorios en 38 casos (32,8%) y de anticoagulantes en un 5% de los pacientes (6 casos). Asimismo, un 40% de casos (60 pacientes) tenían alteraciones orgánicas: un 11% cardiovasculares, un 10% etilismo crónico severo o cirrosis, un 5% neurológicas y un 5% insuficiencia renal crónica en diálisis. Un 7% de los pacientes estaba siendo tratado por una enfermedad neoplásica (tabla 2).
En el 63% de los casos (72 pacientes) la manifestación clínica inicial fue una hematemesis y las melenas lo fueron en 44 pacientes. La realización de una gastroscopia con carácter de urgencia (tabla 3) permitió constatar la hemorragia en 62 pacientes (53,4%) como activa en 30 casos (25,8%), difusa en 20 (17,2%) y en chorro en 12 casos (10,3%). En 30 ocasiones (25,8%) se visualizaron coágulos que ocupaban la cavidad gástrica y en 16 (13,7%) se evidenció un vaso visible en el centro de la úlcera. En 8 casos (6,8%) no fue posible visualizar el lugar de origen de la hemorragia. La lesión ulcerosa era bulbar en el 70% de los casos (80 pacientes), en D1-D2 en el 16% (18 pacientes) y en los casos restantes (16%) no fue posible precisar la ubicación exacta de la lesión.
La indicación quirúrgica se estableció en presencia de una hemorragia masiva en 34 casos (29%), por hemorragia persistente en 24 (20%), como consecuencia de una recidiva hemorrágica precoz en 42 ocasiones (36%) y en 16 pacientes (13%) ante la constatación endoscópica de un vaso sangrante. En realidad, 84 pacientes fueron intervenidos en una situación de urgencia extrema y en 6 casos (5%) la indicación quirúrgica se estableció ante la ineficacia del tratamiento esclerosante endoscópico. Se llevó a cabo cirugía conservadora no exerética en 80 pacientes (69%): 42 (36,2%) suturas simples y 38 (32,7%) suturas asociadas a vagotomía troncular y piloroplastia (VTP). En 20 ocasiones, además, fue necesario realizar una ligadura de la arteria gastroduodenal que pocas veces logró controlar la hemorragia. En 36 pacientes (31%) se aplicó una cirugía radical de exéresis: 34 (29,3%) antrectomías con vagotomía y 2 (1,7%) gastrectomías tipo Finsterer.
El curso postoperatorio transcurrió sin complicaciones en el 51% de los casos (60 pacientes). En 20 pacientes (18%) surgieron complicaciones, en particular 8 recidivas hemorrágicas que no requirieron reintervención (tabla 4).
El índice de mortalidad postoperatoria fue del 28% (32 pacientes). No obstante, 4 pacientes (11%) que fallecieron en el postoperatorio inmediato no se incluyeron en la evaluación de los resultados de la cirugía. En cualquier caso, la edad media de los fallecidos fue de 68 años y el 25% (8 casos) tenían más de 75 años. Por otra parte, 16 de los fallecidos habían sido sometidos a cirugía conservadora, lo que confiere a este tipo de intervenciones un índice de mortalidad del 20%. En los restantes 16 casos se había realizado una cirugía radical, lo que significa que las técnicas exeréticas comportan en la UD una mortalidad del 44%. En cualquier caso, la mortalidad se vinculó en 12 ocasiones (33%) a la descompensación de las alteraciones orgánicas existentes (tabla 4).
Úlceras gástricas
Se produjeron 84 casos (42%) de úlceras gástricas (UG). Esta afección ocurre en el doble de varones que de mujeres, con una diferencia de edad entre ambos grupos de 20 años aproximadamente (78 de media para los varones y 58 para las mujeres). En un 7% de los casos existían antecedentes ulcerosos conocidos y el 22% de los pacientes (20 casos) tomaban antiinflamatorios o anticoagulantes (tabla 2). Por otra parte, en el 50% de los casos existían diferentes alteraciones orgánicas predominantes en los pacientes con edades superiores a los 75 años (38%): cardiovasculares (6%), insuficiencias respiratorias crónicas (4%), alteraciones neurológicas (5%), etilismo crónico (9%) y en un 4% de casos existía algún tipo de cáncer en evolución.
Las hematemesis constituyeron la manifestación clínica inicial en el 95% de los pacientes (80 casos). La realización de una gastroscopia, con carácter de urgencia (tabla 3), permitió precisar en 46 ocasiones (54%) las características de la hemorragia. En 34 casos (73,9%) se trataba de una hemorragia activa, en 6 pacientes (13%) en chorro y con vaso visible en otros 6 casos (13%). En 28 pacientes (33% de los casos) no fue posible visualizar la lesión por la sangre presente en el estómago. Los 84 pacientes fueron operados y la lesión ulcerosa, que en 6 casos era múltiple (3%), se ubicaba en la región subcardial en el 48% de los casos (57 pacientes), en la curvatura menor en un 16% (19 casos) y en el antro en un 4% de los casos (8 pacientes). La indicación quirúrgica se estableció en presencia de una hemorragia masiva en 52 ocasiones (61,9%), por recidiva hemorrágica en 32 casos (38%) (en 14 [16%] se trataba de la primera recidiva y en 18 [21,4%] de la segunda). En 12 ocasiones (14,2%) la operación se llevó a cabo ante la ineficacia de la esclerosis endoscópica del punto sangrante.
Se realizó cirugía conservadora en el 80% de los pacientes (68 casos). De hecho, se aplicó una sutura simple en 54 ocasiones (79%), mientras que en 14 casos (20%) se llevó a cabo una sutura con escisión de la úlcera, asociándose una VTP en 6 ocasiones (42,8%). Por otra parte, se realizó gastrectomía subtotal en 16 pacientes (19%). El curso postoperatorio transcurrió sin complicaciones en el 61,8% de los casos (52 pacientes) y la morbilidad postoperatoria fue del 19% (16 pacientes): 2 recidivas hemorrágicas que no requirieron reintervención, 2 encefalopatías y 2 descompensaciones respiratorias. Así mismo, se registraron 2 casos de flebitis que desencadenaron una embolia pulmonar no mortal y 8 complicaciones infecciosas parietales (tabla 3). La mortalidad postoperatoria representa el 21,5% de los casos (18 pacientes): 6 (33%) complicaciones cardiovasculares, 2 (11%) descompensaciones respiratorias y 10 casos de recidiva hemorrágica (2 reoperaciones) de las que 4 (22%) se produjeron en pacientes cirróticos. En efecto, el análisis de las tasas de mortalidad, en función del tipo de operación realizada, refleja que en la UG la cirugía de exéresis comporta una mortalidad del 25% (4 de los 16 casos), mientras que con las técnicas conservadoras el índice es del 20% (14 de los 68 pacientes). Por otra parte, la edad media de los fallecidos era de 58 años, de éstos, seis (33%) superaban los 75 años (tabla 4).
Para el análisis estadístico utilizamos los tests de la * 2 para variables con distribución paramétrica y de Mann-Whitney para variables paramétricas.
Resultados
El análisis del conjunto de los casos que componen nuestras series de UG y UD permite constatar que la intervención quirúrgica, realizada en el 32% de los casos por recidiva hemorrágica, se llevó a cabo en el 68% de los casos en presencia de una hemorragia activa. Las lesiones ulcerosas en el 60% de los casos eran inferiores a 1 cm de diámetro, mientras que en el 33% de los casos se trataba de gruesas úlceras crónicas, con un diámetro entre 10 y 50 mm.
En realidad, el 74% de los pacientes se benefició de un tratamiento quirúrgico conservador y en un 26% se llevó a cabo una cirugía radical exerética, dos tercios de las cuales estaban motivadas por úlceras duodenales. En el 55% de los pacientes el curso postoperatorio transcurrió sin complicaciones y el índice de morbilidad global supuso, aproximadamente, el 18% de todos los casos. En esta línea de hechos, las recidivas hemorrágicas se produjeron en el 9,1% de los casos, representando el 28% (p = 0,01) de las causas de muerte. En este sentido, los índices de resangrado en función de la localización lesional representan el 6,8% en las UD y el 11,9% en las UG, no siendo estadísticamente significativos. Por otra parte, el análisis de los índices de resangrado permite constatar que después de aplicar un tratamiento quirúrgico conservador esta eventualidad sucede en el 15,2% de los casos (p = 0,04), mientras que después de una cirugía de exéresis el índice es de un 4%. En realidad, estas diferencias son particularmente notables en pacientes con edades superiores a los 75 años.
La mortalidad postoperatoria representa por término medio el 25% de todos los casos, alcanzando un índice del 38% después de tratamiento radical y del 21% después de tratamiento conservador (p = 0,01). El análisis de estos índices en función de la localización de la úlcera pone de manifiesto que la mortalidad de la cirugía exerética en la UD representa el 44%, mientras que en la cirugía conservadora supone 20% (p = 0,003). En cambio, en las UG tratadas con cirugía exerética la mortalidad es del 25%, mientras que con técnicas conservadoras alcanza un 20% de todos los casos, sin existir diferencias significativas (p = NS).
En edades superiores a los 75 años la mortalidad representa, por término medio, en las UD el 22%, mientras que para las UG supone el 33% de todos los casos (p = NS). Por último, las alteraciones orgánicas inciden directamente sobre las tasas de mortalidad condicionando esta eventualidad en más del 40% de los casos (p = 0,003) y suponiendo un tercio de los casos, aproximadamente, tanto en las UD (33%) como en las UG (33%).
Discusión
En principio, el 70% de las úlceras hemorrágicas ceden espontáneamente y la intervención quirúrgica es requerida en el 21-32% de los pacientes3-5, siendo la mortalidad postoperatoria importante y sin tendencia a la regresión6. No obstante, estos índices varían entre un 15 y un 40% (26-28% de promedio), en función de la especificidad de la úlcera. De hecho, es conocido que la incidencia de una serie de factores de riesgo son determinantes de la gravedad7. En este sentido, la edad es un factor indiscutible y así, los pacientes con edades superiores a los 60-70 años, que representan el 33-52% de todos los casos, tienen un corolario de mortalidad del 24% (11-50%)6,8,9. En efecto, en nuestra serie un 39% de los pacientes tenían más de 75 años y el índice de mortalidad postoperatorio ha representado el 28,8% de todos los casos.
Las alteraciones orgánicas constituyen otro importante factor de riesgo relacionado a menudo con la edad10-12. En el 40% de nuestros pacientes con UD y en el 50% de los afectados por UG existían una o varias alteraciones. En realidad, las alteraciones orgánicas representan en nuestra serie la principal causa de mortalidad postoperatoria (33%).
Las recidivas hemorrágicas constituyen también un factor de riesgo importante y en nuestra serie representan el 37% de las indicaciones operatorias. En ocasiones pueden suceder después de una esclerosis endoscópica (en 12 casos de UG y en 6 de UD) y en este sentido se aceptan en la bibliografía un 20% de recidivas después de tratamiento médico2,4,10,11,13. En cualquier caso, cuando se visualiza el vaso el riesgo es más elevado (50-96%), con un aumento paralelo del índice de mortalidad que oscila entre un 3 y un 18%. El riesgo de recidiva se multiplica por 10 en caso de hemorragia activa y por 4 cuando existen signos de hemorragia reciente14,15. En realidad, la eventualidad de la recidiva debe de ser considerada como un importante factor pronóstico.
Además, el riesgo hemorrágico persiste después de la operación en un 11,2-25% de los casos (un 15% por término medio). No obstante, este riesgo es menos frecuente después de cirugía exerética y su incidencia se sitúa entre un 3,2 y un 4%10,14-16. En nuestra serie, la incidencia global de resangrado es del 12,3%, siendo más frecuente después de tratamiento conservador (15%), incluso cuando se ha realizado una vagotomía, que después de cirugía exerética (4%). En todo caso, una eventualidad de este tipo comporta un mal pronóstico, con índices de mortalidad que oscilan entre el 25 y el 48% de todos los casos15,19. Globalmente, esta circunstancia representa en nuestra serie el 28% de las causas de muerte.
Los caracteres morfológicos de la úlcera, especialmente el lugar de asiento, son factores que generan una gravedad especial, tanto en cuanto al pronóstico como en la aplicación de la táctica quirúrgica7,8,12,16-18. En realidad, es un hecho conocido que las úlceras bulbares de localización anterior sangran menos que las de cara posterior que, a menudo terebrantes, tienen una mortalidad 3 veces superior. En efecto, la valoración del tamaño lesional en nuestra serie no tiene relevancia para el pronóstico. De hecho, en el 60% de los casos existía una úlcera de menos de 10 mm, mientras que el 33% eran úlceras voluminosas de 20 a 50 mm de diámetro, a veces centradas por un vaso visible, sin que esta eventualidad tuviera implicaciones pronósticas. En esta línea de hechos, sin embargo, algunos autores estiman que un diámetro lesional de 2 cm representa el nivel a partir del cual el riesgo de recidiva impone una cirugía de exéresis8,14,16,19.
En otro orden de cosas, es un hecho aceptado que el tipo de hemorragia desempeña un papel determinante18-20. La importancia de la hemorragia inicial o de la recidiva condiciona la operación de urgencia y, de hecho, esta eventualidad, al igual que sucedió en nuestra serie, se señala en la bibliografía en el 38-68% de todos los casos18-20. En este sentido, es de gran interés el estudio de Griffiths et al14 en el que demuestran que la existencia de un vaso visible es responsable de un 16% de las hemorragias masivas y del 96% de las recidivas, conduciendo al 75% de pacientes a una intervención quirúrgica, con unos índices de mortalidad del 18%. En cambio, en los casos en que el vaso no es visible se producen un 3% de hemorragias masivas, un 20% de recidivas y un 12% de pacientes operados, con tasas de mortalidad del 3%, aproximadamente.
Al evaluar las implicaciones pronósticas relacionadas con el tipo de tratamiento aplicado constatamos que la cirugía conservadora lleva implícita una mortalidad en nuestra serie del 20%. De hecho, en la bibliografía se aceptan estos índices en el 10-50% de los casos10,15. Por el contrario, la cirugía exerética comporta unos índices de mortalidad más elevados que pueden variar entre el 22,5 y el 47% de todos los casos, como se señala en la bibliografía9,15 o el 41% en nuestra serie.
En cualquier caso, nuestros resultados nos conducen a estimar que la decisión terapéutica, en las hemorragias graves de las úlceras gastroduodenales, está condicionada por una serie de circunstancias, que son las que conforman los factores de riesgo, como la edad, las alteraciones orgánicas, el lugar de asiento de la lesión, así como las dimensiones de la úlcera. En efecto, estas eventualidades son especialmente manifiestas en el caso de las úlceras duodenales sangrantes en las que es indispensable conocer la ubicación de la úlcera y el tipo de lesión, siendo definitiva la endoscopia en el 80-90% de los casos y posibilitando además, en algunas ocasiones, la realización de la hemostasia11,13.
De este modo, es posible deducir el lugar que ocupa la cirugía en el tratamiento de las hemorragias agudas de origen ulceroso y el tipo de operación que, en función de los principales factores de gravedad, debe de ser aplicado. En todo caso estimamos que intervenir quirúrgicamente lo antes posible, una vez realizada la endoscopia, es indispensable para mejorar los resultados, como han demostrado algunos autores21,22. Así mismo, consideramos que la indicación de urgencia es formal cuando existe una hemorragia arterial en chorro, incontrolable por endoscopia, ante una hemorragia masiva con shock o bien cuando se trata de un resangrado después de hemostasia espontánea o endoscópica de la úlcera. Por otra parte, estimamos indicada la cirugía en caso de hemorragia persistente o recidivante con requerimientos sanguíneos superiores a las 6 unidades en 24 h. En última instancia, la constatación endoscópica de un vaso visible nos incita a plantear de manera sistemática la intervención quirúrgica.
En nuestra opinión, estas indicaciones deben ser modeladas en función del contexto global de la situación, dado que la introducción de criterios de riesgo reduce la mortalidad. Así, en el paciente joven con úlcera crónica que ha sangrado previamente está indicada la cirugía hemostática, asociando el tratamiento de fondo de la úlcera. Un paciente en la sexta década de la vida y con alteraciones orgánicas es, en principio, candidato a una cirugía definitiva debido a la elevada mortalidad que comportan las intervenciones por recidiva22.
En cualquier caso, consideramos que ante una úlcera gástrica visualizada por endoscopia es necesario realizar una escisión-sutura de la lesión, mediante una gastrostomía anterior, para poder disponer de la histología lesional. Sin embargo, en una úlcera callosa gigante, prepilórica o subcardial, la realización de una gastrectomía suele ser indispensable.
Las úlceras duodenales, en cambio, plantean problemas técnicos más difíciles. Así, ante una úlcera aguda bulbar consideramos justificado llevar a cabo una sutura simple. Sin embargo, en una úlcera antigua plantearíamos la realización de una sutura hemostática completada con una vagotomía y piloroplastia. En estas circunstancias estaría eventualmente indicada, como alternativa, la realización de una operación de Weinberg o bien una intervención de Taylor. Por otra parte, en el caso de una úlcera bulbar voluminosa (2 cm) angioterebrante, o bien ante la existencia de una úlcera posbulbar, entendemos que el mayor beneficio podría obtenerse mediante la realización de una antroduodenectomía con vagotomía, después de haber logrado la hemostasia local que puede requerir, en ocasiones, la ligadura de la arteria gastroduodenal.
Por último, la recidiva hemorrágica posterior a cirugía conservadora implica en nuestro caso plantear una exéresis, pese al importante riesgo letal que comporta.
