Introducción. La obesidad mórbida afecta al 3-5% de la población de los EE.UU. El tratamiento quirúrgico es el único procedimiento efectivo en el tratamiento de los obesos mórbidos. La colocación de una banda gástrica ha demostrado ser una alternativa segura y efectiva a la gastroplastia vertical anillada, y en modalidad laparoscópica, es un procedimiento joven que fue descrito en 1992. En 1995 se efectuó la misma técnica pero utilizando una banda de politetrafluoroetileno (PTFE) expandido.
Objetivo. Evaluar los resultados del tratamiento laparoscópico de la obesidad en una serie prospectiva de 200 casos.
Técnica. El paciente es colocado en decúbito supino, con el cirujano entre las piernas. El tamaño de la cámara gástrica se delimita mediante un balón intragástrico y se referencia el punto de anclaje de la banda en la serosa gástrica. Se realiza un túnel retrogástrico por el que se pasa la banda, que se fija a la serosa tras calibrar el estómago con un tubo de 14 mm.
Resultados. Entre 1995 y 1998 fueron intervenidos 200 pacientes consecutivos. Ningún caso requirió ser convertido. Se observó una complicación mayor (embolia pulmonar). La mayoría de los pacientes fueron dados de alta a las 48 h. Todos los pacientes han tenido un seguimiento superior a 27 meses, observándose una pérdida del 35% del peso a los 12 meses, del 52% a los 24 meses y del 48% a los 4 años. A 5 pacientes se les retiró la banda, en todos los casos por laparoscopia, por diversas razones.
Conclusión. La banda gástrica de PTFE colocada por laparoscopia cumple los requisitos del procedimiento ideal para la obesidad mórbida: efectiva en cuanto a la pérdida de peso, la menos invasiva para el paciente y para el estómago, fácilmente reversible y mínima morbimortalidad. Es necesario un seguimiento más largo para valorar la pérdida ponderal a largo plazo y las complicaciones tardías.
Introduction. Morbid obesity affects 3% to 5% of the population in the U.S. Surgical treatment is the only effective procedure for treating these patients. The placement of a gastric band has proved to be a safe and effective alternative to vertical banded gastroplasty. The application of laparoscopic techniques in this procedure is more recent, having been reported for the first time in 1992. In 1995, the technique was modified by the utilization of expanded polytetrafluoroethylene (PTFE) banding.
Technique. The patient is placed in supine position with the surgeon between his or her legs. The size of the stomach is limited by means of a gastric balloon, and the point of attachment of the band to the gastric serosa is marked. A retrogastric tunnel is made through which the band is introduced and secured to the serosa after calibrating the stomach using a 14-mm tube.
Results. Between 1995 and 1998, 200 consecutive patients underwent this procedure. Conversion was not necessary in any case. There was one major complication (pulmonary embolism). Most of the patients were discharged 48 hours later. Follow-up was carried out for over 27 months in every case. The mean weight loss was 35% at 12 months, 52% at 24 months and 38% at 4 years. The band was removed for different reasons in 4 patients, always by means of laparoscopy.
Conclusion. Laparoscopic placement of PTFE banding fulfills the requirements for the ideal procedure for morbid obesity: it successfully reduces body weight, is less invasive to the patient and the stomach, is easily reversed and is associated with low rates of morbidity and mortality. Longer follow-up will be necessary to assess long-term weight loss and late complications.
Introducción
La obesidad mórbida afecta sobre el 3 al 5% de la población de los EE.UU. y Canadá1. Los medios no quirúrgicos de reducción permanente del peso son ineficaces en la gran mayoría de casos2, siendo la cirugía el único tratamiento efectivo para los pacientes obesos verdaderamente mórbidos. La operación gástrica más frecuente en los EE.UU. es la bariátrica. En esencia, con la disminución de la cirugía para la úlcera péptica y malignidad, se ha estimado que un residente de cirugía general es probable que obtenga la mayor parte de su entrenamiento en cirugía gástrica con procedimientos bariátricos3.
La colocación de una banda gástrica ha demostrado ser una alternativa segura y efectiva a la gastroplastia vertical con banda (VBG) en la cirugía abierta convencional del paciente con obesidad mórbida4-9. Esta técnica fue desarrollada principalmente a causa de los efectos de la gastroplastia vertical, especialmente a largo plazo10-12 y a causa de su fácil reversibilidad.
La colocación de una banda gástrica por laparoscopia es un procedimiento relativamente joven y fue realizado por primera vez en 199213, difundiéndose rápidamente a otros centros14-24.
Tras un extenso taller en modelo experimental y experiencia previa en cirugía gástrica y laparoscópica avanzada25 desarrollamos una técnica con banda gástrica por laparoscopia utilizando una banda de politetrafluoretileno (PTFE) expandida, realizando el primer procedimiento en humanos el 5 de julio de 1995.
Pacientes y métodos
Técnica operatoria
La laparoscopia se realiza bajo anestesia general con intubación orotraqueal y un tubo nasogástrico con un balón hinchable en su extremo. Se aplica en cada caso profilaxis antibiótica de corta duración y profilaxis tromboembólica mediante administración preoperatoria (30 min antes de la inducción de la anestesia), una dosis única de cefalosporina de tercera generación y heparina de bajo peso molecular. La administración de esta última se continúa hasta que el paciente es dado de alta.
El paciente se coloca en posición supina con las piernas separadas y preparado tanto para cirugía laparoscópica como para cirugía abierta. El cirujano se sitúa entre las piernas del paciente con un ayudante a cada lado del mismo. El monitor de televisión se coloca a la cabecera de la mesa de operaciones. El neumoperitoneo se realiza a través de la colocación de una aguja de Veress (Walton Medica, Chaumont, Francia) en el punto medio de la distancia xifoumbilical a lo largo de la línea media, con insuflación de CO2, a una presión controlada de 14 mmHg. Tras la recuperación de la aguja de Veress se coloca en el mismo lugar una cánula de 10 mm (fig. 1) que se usa para la inserción de la cámara (10 mm, 0° telescopio rígido). Después se colocan otras cuatro cánulas bajo control visual directo (fig. 1). Una vez retraído hacia arriba el lóbulo izquierdo del hígado, se pide al anestesista que infle el balón gástrico del tubo nasogástrico con 50 ml de salino y se repliega hacia la unión esofagogástrica. Por control directo visual, el cirujano valora y marca en la serosa gástrica los bordes inferiores del balón, en ambas curvaturas menor y mayor del estómago a través de electrocauterización, estableciendo de este modo la señal para la creación del túnel retrogástrico (fig. 2). Entonces el anestesista desinfla el balón y retira el tubo. El ayudante toma la curvatura menor lateralmente a nivel de la señal y la retrae hacia la pared anterior del abdomen. El cirujano diseca el ligamento gastrohepático con tijeras monopolares, quedando muy cerca de la curvatura menor y poniendo especial atención en no entrar en la cavidad gástrica, creando una abertura de 1 cm de ancho en el ligamento. La disección se continúa bajo control directo visual hasta llegar a la cavidad retrogástrica. Entonces, una pinza de agarre roma y flexible de 90° (Surgical Innovations, Leeds, Reino Unido) se coloca a ciegas dentro de la cavidad retrogástrica y se dirige hacia la señal hecha previamente en la curvatura mayor. Éste es el paso más delicado de la técnica y se debe poner una especial atención para no entrar en la cavidad gástrica, el mediastino o el parénquima esplénico, ni dañar los vasos gástricos cortos, evitando cualquier maniobra de fuerza innecesaria con las pinzas. Una vez aparece la pun ta de la pinza por debajo del ligamento gastroesplénico, éste se puede abrir con unas tijeras monopolares, liberando de esta manera la punta del instrumento. Una banda de PTFE de 1 * 5 cm, y 1 mm de grosor (Gore-Tex soft tissue patch, W.L. Gore & Associates, Inc., Flagstaff, Arizona) se coloca en la cavidad abdominal a través del trocar de 12 mm medioclavicular izquierdo, agarrada con las pinzas retrogástricas y pasada al túnel por detrás del estómago. La banda se fija al estómago sobre la curvatura mayor y menor a través de dos suturas seromusculares con seda de 2/0 con nudos intracorporales. A continuación, introducimos un tubo orogástrico de 14 mm de diámetro en el estómago para su calibración, la banda se envuelve alrededor de él y se asegura con otras dos suturas de seda. Entonces se refuerza el cierre de la banda con un disparo de EndoGia 30 3.0 (US Surgical Corporation, Norwalk, Connecticut). La banda es, además, asegurada con 2-3 suturas de seda. Quitamos el tubo orogástrico y se retiran las cánulas bajo control visual directo. La cavidad abdominal se desinfla cuidadosamente y se cierran los orificios de los trocares de la forma habitual.
Generalmente se inicia la dieta oral a las 12 h de la intervención, previa realización de tránsito con gastrofín (fig. 3). Durante el primer mes, la dieta oral postoperatoria se basa en la administración de Modifast (Sandoz Nutrition Wander, Berne, Suiza), suplemento dietético que contiene proteínas de alto valor biológico y bajo en calorías, para un total de 500 kcal por día. Del segundo al sexto mes, los pacientes siguen una dieta de 750 kcal por día y, después, una de 1.500 kcal. El seguimiento regular se establece a la semana, cada 3 meses durante el primer año y, después, una vez al año.
Serie
Tras el primer caso, desde el 20 de octubre de 1995 hasta el 29 de marzo de 1998, hemos realizado intervenciones de colocación de una banda gástrica por laparoscopia en la forma descrita anteriormente en 200 pacientes consecutivos con obesidad mórbida (38 varones y 162 mujeres), siguiendo las indicaciones comúnmente aceptadas para la cirugía bariátrica26,27, sin ningún otro criterio de selección. Las principales características de estas series se encuentran reflejadas en la tabla 1. Particularmente, hubo 38 pacientes con obesidad leve (30 < IMC < 40 kg/m2) en los cuales se indicó la cirugía debido a la presencia de condiciones comórbidas significativas y al fracaso del tratamiento médico a largo plazo, y 67 pacientes superobesos (IMC > 50 kg/m2). Además, se realizaron 21 procedimientos asociados durante el mismo acto quirúrgico: 13 colecistectomías laparoscópicas por litiasis en la vesícula biliar, 5 cierres pilares por hernia hiatal y 3 reparaciones abiertas de hernias incisionales. Todos los datos de los pacientes y de su seguimiento fueron computarizados en una base de datos de un PC y los resultados fueron calculados y analizados con Statmost para Windows, versión 2.50 (DataMost Co., Salt Lake City, EE.UU.), utilizando el test de Pearson para el análisis de correlaciones y el test de la *2 para el análisis de tendencias de tiempo.
Resultados
Ningún caso necesitó conversión a laparotomía y no hubo ningún fallecimiento. El tiempo operatorio (tabla 1) estuvo significativamente relacionado con el peso del cuerpo (z de Fisher = 0,26180; p = 0,01015), IMC (z = 0,32638) y porcentaje de IBW (z = 0,29499; p = 0,00382), siendo más largo en los pacientes más obesos. No se identificaron tendencias de tiempo (es decir, reducción del tiempo operatorio al aumentar la experiencia). Se observaron problemas intraoperatorios en 4 casos: 3 perforaciones parciales de la pared gástrica a lo largo de la curvatura menor durante la disección del ligamento gastrohepático, resuelto con la colocación de tres suturas de seda, y un caso de desviación de la pinza curva por detrás del estómago durante la fase ciega, con su entrada en el mediastino a través del hiato esofágico, que se resolvió simplemente quitando el instrumento sin ninguna consecuencia. En nuestra experiencia, sólo tuvimos una complicación mayor consistente en una embolia pulmonar leve que apareció a las 24 h de la operación y fue tratada con medios conservadores y resuelta sin ninguna consecuencia. Casi todos los pacientes fueron dados de alta a las 48 h de la intervención, y 4 casos necesitaron una hospitalización de 96 h. Aparte del ya mencionado caso de embolia pulmonar, dos de ellos eran pacientes superobesos en los cuales la operación duró más de 150 min, necesitando cuidados intensivos postoperatorios durante las primeras 24 h y la consecuente prolongada hospitalización.
Los otros pacientes presentaron vómitos persistentes durante el primer día de postoperatorio; un rápido control endoscópico detectó un reservorio normal, pero con una esofagitis de reflujo severa que fue controlada en 48 h con la administración de suero i.v. y omeprazol. Doce infecciones de heridas de orificios de trocares completaron el espectro de complicaciones postoperatorias en nuestras series (10%). Un paciente fue reintervenido a las 24 h por sangrado del orificio de uno de los trocares que se controló por coagulación y drenaje, siendo dado de alta a las 72 h. Todos los pacientes completaron los 27 meses de seguimiento, siendo de especial interés la evolución en la pérdida de peso a los 3, 6, 12, 24 y 48 meses (tabla 2). Durante el seguimiento no detectamos ningún caso de disfagia o vómitos, confirmando el tamaño adecuado del estoma y denervación con mínima o ausente dilatación de la bolsa gástrica superior. En 27 pacientes se apreció dilatación del reservorio gástrico, al doble de su volumen inicial, sin que éste influyera en la recuperación del peso. A pesar de que 6 pacientes fracasaron significativamente en la pérdida de peso ("golosos") y 18 pacientes quedaron embarazadas después de la operación, la pérdida media de peso, el porcentaje de exceso de peso perdido, el porcentaje de peso ideal alcanzado y el índice de masa corporal mejoraron significativamente tras 3, 6, 12, 24 y 48 meses (tabla 2), manteniéndose estable a los 4 años. Además, observamos una mejora enorme de las condiciones comórbidas preoperatorias, es decir, abandono de la administración de insulina en 16 pacientes con diabetes mellitus y abandono de fármacos hipotensivos en 19 pacientes con hipertensión arterial.
Cinco pacientes, después de una pérdida de peso de hasta 72 kg y tras alcanzar el peso ideal, solicitaron la retirada de la banda: un caso por no aceptar indefinidamente la reducción alimentaria, otro por rechazo psicológico a su nueva imagen corporal y un tercero por vómitos en el sexto mes de embarazo, a pesar de que el estoma era permeable y no había causa orgánica para el vómito, 2 pacientes por herniación de la parte inferior del estómago a través de la banda gástrica. En los 5 casos se retiró la banda por laparoscopia sin incidentes, siendo dados de alta a las 48 h de la retirada.
Después de 6, 16, 24, 29 y 33 meses de la retirada de la banda, 2 pacientes mantienen el peso y en 3 pacientes el aumento máximo de peso ha sido de 16 kg.
Comentarios
La idea de utilizar PTFE para colocar una banda gástrica por laparoscopia no es nueva, y ya fue publicada en 199422. En efecto, casi todas las complicaciones mayores de la colocación de una banda gástrica por laparotomía, produciendo un nivel insatisfactorio de reoperación y conversión (estenosis de salida, pliegues en el estómago, penetración de la banda, desplazamiento y rotura) fueron relatadas con el uso de bandas de Dacrón, Teflón o Marlex9,28-30, que inducen a un grado más elevado de fibrosis, adherencias y respuesta inflamatoria que la banda de PTFE expandida33,34. La ausencia de este fenómeno está bien reflejada en los informes de Kuzmak33,34 y Forsell et al35, que utilizaron silicona y cubierta de silicona de Dacrón, respectivamente, y aparatos inflables para colocar la banda gástrica. Estos aparatos fueron desarrollados con el fin de no re operar debido a un estoma demasiado estrecho o demasiado ancho, y la mayoría de centros que realizan la colocación de banda gástrica por laparoscopia están usando actualmente la banda de Kuzmak. Los principales inconvenientes de esta banda ajustable son debidos a su alto coste, deslizamiento hacia arriba y hacia abajo de la banda36 y fugas del reservorio subcutáneo o tubos de conexión7 que ponen en peligro la efectividad de la técnica. Además, todos estos trabajos tienen relación con casos clínicos o series muy reducidas, y es poco lo que se sabe sobre los resultados de la colocación de una banda gástrica de silicona ajustable por laparoscopia en series amplias.
Basándonos en estos primeros resultados, nosotros no apoyamos la afirmación de que la banda gástrica no ajustable está afectada con un alto nivel de reoperaciones debido a las dificultades de calibración del diámetro del estoma7,13. Destacamos un punto técnico con el fin de mantener el nivel de complicaciones bajo: el paso del instrumento curvado en el túnel retrogástrico es una maniobra ciega que requiere un especial cuidado por parte del cirujano. El uso de un instrumento de punta afilada, como es un disector, o cualquier intento de una maniobra forzada puede producir complicaciones que amenacen la vida. Cualquier lesión en los vasos gástricos cortos y/o el parénquima esplénico que desemboque en una esplenectomía podría hacer reconsiderar al cirujano la colocación de una banda gástrica ya que, como demuestra la experiencia, la desvascularización de la curvatura mayor durante la colocación de la banda gástrica hinchable conduce a una perforación isquémica del estó mago37.
Parece que nuestra técnica, al menos a corto plazo, cumple con los requisitos del procedimiento ideal para la obesidad mórbida15: efectiva en cuanto a la pérdida de peso, la menos invasiva para el paciente y para el estómago, fácilmente reversible y con índices de mortalidad y morbilidad cercanos a cero. Es necesario un seguimiento más largo para valorar el nivel de pérdida de peso a largo plazo y las complicaciones tardías.
