Los recientes avances tecnológicos en el equipamiento endoscópico, junto con el desarrollo de la técnica de vídeo y el refinamiento de la técnica quirúrgica, han posibilitado la ampliación de las indicaciones de la toracoscopia como vía de abordaje de la cavidad torácica. Este abordaje, descrito en 1910 por Jacobeus, estaba limitado al diagnóstico de enfermedades pleurales.
A este desarrollo actual han contribuido de manera importante los cirujanos generales de aquellos servicios de cirugía general que tenían experiencia previa en cirugía torácica y que, por otra parte, iniciaron el abordaje laparoscópico de la cavidad abdominal.
En este trabajo se hace un repaso a aquellas indicaciones en las cuales la cirugía torácica videoasistida tiene un papel destacado y, por otra parte, puede llevarse a cabo en servicios de cirugía general con las condiciones arriba establecidas.
Como indicación principal se encuentra el tratamiento del neumotórax espontáneo primario, en la cual los autores de este trabajo poseen una experiencia de 74 procedimientos tratados mediante cirugía torácica videoasistida desde junio de 1992 hasta enero de 2000, con un índice de recidiva del 4,10%, un seguimiento medio de 4,8 años, una mortalidad nula y una morbilidad del 19,1%.
Otras indicaciones aceptadas ampliamente y en las cuales nuestro grupo también tiene experiencia son: biopsia pleural y tratamiento del derrame pleural, biopsia pulmonar, simpatectomía torácica y esplacnicectomía, hasta totalizar un número de 102 procedimientos.
Existen otras indicaciones controvertidas o que por su alta especialización deben estar reservadas a los servicios de cirugía torácica. El caso más claro es el manejo del carcinoma broncogénico.
Recent technological advances in endoscopic equipment, together with the development of video-assisted techniques and improvements in the surgical technique, have made it possible to broaden the indications for thoracoscopy for procedures involving the thoracic cavity. This approach, which was described in 1910 by Jacobeus, was initially limited to the diagnosis of diseases of the pleura.
These developments have been greatly enriched by the efforts of general surgeons belonging to those services that had previous experience in thoracic surgery and introduced laparoscopic techniques into surgery involving the abdominal cavity.
The present report deals with the indications in which video-assisted thoracic surgery plays an important role and can be carried out in other General Surgery services under the above mentioned conditions.
The main indication concerns the management of primary spontaneous pneumothorax. The authors of the present report have carried out 74 procedures involving video-assisted thoracic surgery between June 1992 and January 2000, with a recurrence rate of 4.10% after a mean follow-up of 4.8 years, no mortality and a rate of morbidity of 19.1%.
Other indications that are widely accepted, and with which our group has also had experience, include pleural biopsy and the treatment of pleural effusion, lung biopsy, thoracic sympathectomy and splanchnicectomy, for an overall total of 102 procedures.
There are additional indications that are either controversial or that, given the high level of specialization required, should be carried out only by thoracic surgeons; of these, the most evident is the management of bronchogenic carcinoma.
Introducción
La toracoscopia fue introducida por Jacobeus, internista escandinavo, en 1910, como procedimiento diagnóstico y terapéutico de enfermedades pleurales1.
Concebida originalmente como técnica diagnóstica, se utilizó para realizar lisis adherencial de la pleura y el establecimiento de neumotórax iatrogénico en el tratamiento de la tuberculosis para la introducción de agentes tuberculostáticos.
La moderna toracoscopia neumológica fue desarrollada por Sattler, Brandt y Boutin.
La cirugía endoscópica en la cavidad torácica se ha desarrollado más tardíamente que la de la cavidad abdominal, pero con un rápido incremento de posibilidades quirúrgicas2-5. A este desarrollo no han sido ajenos los cirujanos generales de aquellos servicios de cirugía general que iniciaron el abordaje laparoscópico de la cavidad abdominal y que previamente poseían experiencia en el campo de la cirugía torácica.
Desde las primeras intervenciones se evidenciaron claramente las enormes ventajas que ofrece esta vía de acceso a la cavidad torácica, siendo la principal el mínimo traumatismo quirúrgico a que es sometida la pared torácica y, como consecuencia de ello, el mínimo dolor postoperatorio, que a su vez simplifica la estancia postoperatoria, aunque ésta muchas veces depende de la duración del drenaje pleural instalado tras la intervención, y éste es muy similar al de la técnica abierta. Además, con la tecnología de vídeo (luz interna, magnificación de imágenes, etc.) la visualización de la cavidad torácica es generalmente superior a la de los procedimientos abiertos.
Técnica quirúrgica
El estudio preoperatorio del paciente que va a ser intervenido mediante la cirugía torácica videoasistida (CTV) es similar a la valoración que se efectúa en general en cirugía torácica, prestando especial atención a una valoración cardiorrespiratoria para aquellos pacientes con riesgo operatorio.
El paciente es colocado en la mesa operatoria en decúbito lateral, posición análoga a la cirugía torácica abierta. Existen otras posiciones menos utilizadas, como la de decúbito supino o decúbito prono, según la indicación de la CTV.
Bajo anestesia general se realiza una intubación orotraqueal mediante tubo con bloqueador bronquial, que permite ventilación aislada y colapso selectivo del pulmón afectado.
Es importante tener preparado material quirúrgico para la realización de una toracotomía por complicación o por dificultades técnicas en la realización de la CTV.
En general, no se precisa insuflación de gas en el espacio pleural, ya que con el pulmón colapsado es suficiente para crear un espacio en la cavidad pleural que permita la realización de la técnica, aunque se ha realizado ésta con insuflación de gas a baja presión.
Se practican tres incisiones de 1 cm por las que se introducen tres trocares. La primera suele localizarse en la línea axilar media y se introduce el toracoscopio conectado a la telecámara para la exploración inicial de la cavidad pleural, pulmón, mediastino, pericardio y diafragma, así como para la visualización de la existencia de adherencias. Los trocares se introducirán por los espacios más apropiados a la enfermedad o técnica que se vaya a realizar6.
Existe en el mercado un material quirúrgico diseñado especialmente para esta técnica quirúrgica (pinzas, endograpadora, tijeras, pinzas disectoras, etc.) y que se encuentra en constante evolución para permitir un mejor manejo de las estructuras de la cavidad pleural, así como para resolver el problema de la excesiva rigidez de los movimientos operatorios7.
Antes de retirar la cámara se explora la cavidad torácica para comprobar la hemostasia, y el anestesista desbloquea el bronquio para visualizar la correcta reexpansión pulmonar y la ausencia de fugas.
Al finalizar la intervención se coloca un drenaje pleural a aspiración continua con sello de agua, que se retira en los días posteriores una vez comprobada radiológicamente una buena reexpansión pulmonar y la ausencia de pérdida de aire, sangre o suero.
El postoperatorio está favorecido por la menor incidencia de problemas respiratorios y dolor, todo ello debido a la menor agresión quirúrgica que representa este tipo de cirugía, aunque se debe aplicar un estricto control medicamentoso del dolor postoperatorio y se debe prestar atención a la realización de fisioterapia respiratoria como prevención de complicaciones postoperatorias.
Neumotórax espontáneo
Actualmente, una de las principales indicaciones de la CTV es el tratamiento definitivo del neumotórax mediante la resección de bullas o bleps, por las ventajas que ofrece frente a la toracotomía axilar clásica. El uso de esta vía, combinado con la utilización de endograpadora ha supuesto un avance extraordinario y representa un ejemplo ideal de intervención endoscópica con resultados similares al procedimiento abierto, pero sin los inconvenientes de éste8,9.
Las ventajas de esta vía mínimamente invasiva han empujado a muchos autores a indicarla a todos los pacientes con neumotórax espontáneo desde el primer episodio10,11. Nosotros tratamos de seleccionar a este tipo de pacientes mediante la realización de una TAC torácica para indicar la cirugía en aquellos en quienes se demuestre la existencia de bullas, por su mayor índice de recidiva.
La realización de abrasión pleural para evitar la recidiva a largo plazo es un tema muy debatido, ya que existe una amplia variedad de actitudes que van desde no realizar ningún tipo de abrasión hasta la pleurectomía, pasando por la aplicación de electrocauterio, láser, abrasión mecánica o depósito de diversas sustancias, todo ello realizable por esta vía de abordaje.
La posible aparición de recidivas postoperatorias de la CTV es un tema que aún no está aclarado en la actualidad; en cualquier caso, no debe superar la tasa del 5% reconocida en cirugía abierta y se han observado en seguimientos de más de 8 años en algunos casos, según se ha comunicado en la bibliografía8,9,11.
Nuestro grupo realizó la primera resección de bullas por CTV en junio de 1992 y desde entonces se han practicado 74 procedimientos con esta indicación, en 8 casos (no incluidos en esta serie), se necesitó reconvertir a toracotomía debido a problemas técnicos o cuando el procedimiento no podía llevarse adelante satisfactoriamente.
No hubo complicaciones intraoperatorias. La técnica empleada fue la segmentectomía atípica, incluyendo las bullas sin ningún otro gesto quirúrgico acompañante. El índice de recidivas fue del 4,10% (3 casos), con un seguimiento medio de 4,8 años (rango, 8 años-2 meses), debida en todos los casos a la falta de detección de bullas de localización mediastínica.
La mortalidad fue nula. La tasa de complicaciones fue del 19,1%; 2 pacientes tuvieron dolor postoperatorio en la articulación escapulohumeral y otro sufrió una paraparesia del plexo braquial. Los tres casos se resolvieron con tratamiento rehabilitador en 3 meses. Ocho pacientes (10,95%) presentaron neumotórax persistente sin fuga (< 10%), que se resolvió espontáneamente a los 7 días; 2 pacientes presentaron atelectasias bronquiales que se resolvieron con fluidificantes y fisioterapia respiratoria, y otro paciente mantuvo durante una semana un ligero derrame pleural resuelto con tratamiento conservador. En la bibliografía la tasa de complicaciones oscila entre el 5 y el 35%9,10,12.
La estancia media postoperatoria fue de 4,5 días (rango, 3-14 días).
Todos nuestros casos eran neumotórax espontáneos primarios. Se han publicado casos de neumotórax espontáneos secundarios tratados a través de CVT, pero creemos que la existencia de una enfermedad de base debe tenerse en cuenta debido a las mayores dificultades técnicas y la elevada tasa de complicaciones que puede ocasionar.
Biopsias pulmonares
La CTV permite la realización de biopsias pulmonares para el diagnóstico de enfermedades difusas del pulmón sin la necesidad de una toracotomía y con la ventaja de la elección de la superficie pulmonar más sospechosa sin estar limitada a la incisión realizada en cirugía abierta.
Las únicas limitaciones a esta técnica serían la propias debidas a las condiciones generales del paciente y la imposibilidad de conseguir espacio pleural suficiente debido a las adherencias no liberables o a la dificultad de un buen colapso pulmonar.
Los nódulos pulmonares son también objeto de esta vía de abordaje quirúrgico, como técnica diagnóstica, cuando fallan otros medios de identificación (broncoscopia, aspirado, punción transtorácica) y como técnica terapéutica con márgenes suficientes, en caso de tumores benignos de pequeño tamaño del pulmón (hamartoma, como ejemplo más frecuente)13.
Algunos autores han descrito esta técnica como válida para la resección de metástasis pulmonares14; sin embargo, creemos, al igual que otros autores15, que no está indicada la resección de metástasis pulmonares por esta vía, ya que es necesaria una exploración manual de todo el pulmón para detectar lesiones intraparenquimatosas no objetivadas en las pruebas diagnósticas de imagen.
Enfermedades de la pleura
Antes de la introducción de la CTV, la toracoscopia clásica tenía como principal indicación el diagnóstico de los derrames pleurales de etiología desconocida y la posterior realización de pleurodesis química. La utilización de la CTV ofrece como ventaja una mejor visión de la pleura y de las lesiones susceptibles de ser biopsiadas, y permite la realización en el mismo acto quirúrgico de la pleurodesis con diversos agentes sinfisantes16. Entre ellos, el talco en aerosol es el que ha demostrado mayor efectividad, aunque existen otros factores que influyen en el resultado final, como son el pH y las concentraciones de glucosa en el líquido pleural, entre otros.
Hemos realizado 17 biopsias pleurales, que fueron informadas como benignas en 7 casos (seis pleuritis crónicas inespecíficas y una antracosis) y tumorales en 10 casos, cuatro primarios (mesotelioma pleural maligno) y cinco metastásicos (adenocarcinoma de mama en 3 pacientes, adenocarcinoma pulmonar en un caso y metástasis de carcinoma de ovario en otro). A todos los pacientes con resultado positivo para neoplasia se les realizó pleurodesis con talco en aerosol, resultando hasta ahora efectivo en todos ellos, siendo el producto que utilizamos en la actualidad, y con bleomicina en los primeros siete pacientes, donde fue efectivo en 4 ocasiones y falló en 3 pacientes.
La supervivencia de los pacientes tumorales fue corta, y estuvo de acuerdo con el pronóstico de su enfermedad.
Gracias a la CTV también pueden realizarse descorticaciones y pleurectomías parietales para tratar empiemas pleurales y hemotórax coagulados.
Simpatectomías torácicas
La simpatectomía torácica es una técnica conocida hace tiempo para el tratamiento de algunas enfermedades, entre las cuales se encuentra la enfermedad de Reynaud, la distrofia refleja simpática y la hiperhidrosis, pero presentaba como inconveniente su abordaje quirúrgico abierto y, por tanto, asociado a una alta morbilidad y un postoperatorio doloroso, puntos que han sido resueltos con la vía toracoscópica17,18.
La simpatectomía precisa que el tratamiento de la hiperhidrosis se realice bajo anestesia general, y mediante el acceso mínimamente invasivo que significa la toracoscopia bilateral se procede a identificar, disecar y seccionar la cadena de nervios simpáticos desde el segundo al cuarto ganglio torácico, ambos inclusive.
En nuestro país es una técnica que está comenzando a ser conocida y aplicada en grupos concretos de trabajo, pero otros países poseen una amplia experiencia, con publicaciones de resultados de más de 400 casos y con seguimiento desde antes de 1993, donde se comunican respuestas inmediatas (a la salida de quirófano) del 90% y de éstos, con una satisfacción total a los 3 años, del 87 al 99% según los estudios. La insatisfacción viene dada por la existencia de una sudación compensatoria aumentada en las zonas vecinas a la afectada previamente, sobre todo periaxilar.
Nuestra corta experiencia constata todas las ventajas anteriormente indicadas, y abogamos por una resolución en el mismo acto quirúrgico de ambos lados del tórax y en posición de decúbito prono, la cual no conlleva mayor número de problemas anestésicos ni de dolor postoperatorio que otras posiciones y, en cambio, disminuye en gran medida el tiempo operatorio.
La esplacnicectomía torácica es la sección de los nervios esplácnicos (procedentes de las ramas eferentes de los 7-8 últimos ganglios de la cadena simpática torácica) y está indicada en el tratamiento del dolor de origen pancreático, sobre todo en el cáncer de páncreas irresecable.
Se propuso la vía torácica como solución a los problemas de acceso transhiatal a los nervios esplácnicos; sin embargo, no fue tenida en cuenta debido su excesiva agresividad.
Por otro lado, los progresos en la tecnología médica han permitido convertir el acceso a la cavidad torácica en un abordaje mínimamente invasivo para la realización de esplacnicectomía bilateral en pacientes con dolor intratable por cáncer de páncreas con resultados muy esperanzadores.
En la vía de abordaje videotoracoscópica, los nervios esplácnicos mayor y menor se observan y se seccionan con facilidad mediante la identificación de la cadena simpática visible a través de la pleura parietal19.
Traumatismos torácicos
Es raro que en los traumatismos torácicos que no requieran una actuación inmediata quirúrgica por su gravedad se necesite la realización de una exploración visual de la cavidad torácica mediante CTV, pero esta técnica se ha demostrado útil en los casos de duda diagnóstica respecto a roturas diafragmáticas y en los casos de hemotórax y quilotórax postraumático.
Cirugía del pericardio
La CIV permite la realización de ventanas pericárdicas y pericardictomía en los casos de derrames pericárdicos sin respuesta al tratamiento médico, sin la necesidad de una toracotomía ni de una incisión subxifodea.
La precaución fundamental que se debe tener en la realización de esta técnica consiste en tener cuidado de no lesionar el nervio frénico.
Tumores y quistes mediastínicos
La obtención de biopsias de las masas mediastínicas es una buena indicación para la realización de la CTV, sobre todo cuando la punción transtorácica no ha sido diagnóstica (generalmente por la obtención de material insuficiente).
Se ha publicado la experiencia en la exéresis de tumores mediastínicos (timomas, quistes broncogénicos, quistes pleuropericárdicos, tumores de origen neurogénico, etc.). Lo importante en estos casos es que la CTV permita la resección en bloque de estos tumores con un margen suficiente de seguridad.
Un aspecto a destacar en la extracción del material obtenido de esta forma es la protección con bolsas de plástico, ya que se han descrito siembras cutáneas de tumores malignos extraídos sin protección.
Cirugía del esófago
La CTV se ha descrito como útil en la extirpación de tumores benignos, quistes y divertículos, así como para la realización de vagotomías transtorácicas y miotomías, pero la poca frecuencia de tales indicaciones hace que se tenga poca experiencia y la CVT no posea un papel relevante20.
En el cáncer de esófago, el papel de la CVT es todavía más controvertido, y solamente se acepta como útil en la estadificación, y se ha descrito la liberación del esófago torácico transhiatal por vía abdominal.
Otras indicaciones
Existen otras importantes indicaciones de la CTV, como la estadificación del carcinoma broncogénico, la cirugía de exéresis pulmonar mayor (lobectomías y neumonectomías) o el cierre de fístulas broncopleurales posneumonectomía, pero creemos que estas intervenciones deben estar reservadas a servicios especializados de cirugía torácica.
Conclusión
La CTV ha demostrado validez en su vertiente diagnóstica y terapéutica, es el procedimiento de elección en determinadas enfermedades y una vía alternativa en otras, pero debido a que se encuentra en continuo perfeccionamiento técnico y a la experiencia que se va adquiriendo en su manejo, consideramos que en un futuro se ampliarán las aplicaciones de esta vía de abordaje mínimamente invasiva de la cavidad torácica y que el papel de la CTV en el manejo de las enfermedades del tórax va a ser cada vez más importante, aunque hace falta una mayor experiencia y una valoración de los resultados a largo plazo para determinar con exactitud el valor de esta técnica en determinadas intervenciones5,15.
Como resumen final podemos decir que existen unas indicaciones claramente establecidas y aceptadas (cirugía del neumotórax, biopsias pleurales y pleurodesis química, simpatectomías torácicas y biopsias y exéresis de nódulos pulmonares); otras indicaciones siguen siendo muy controvertidas, como el papel a desarrollar en la enfermedad neoplásica, y podemos establecer un tercer apartado en el caso de las indicaciones en fase de investigación, como sería la reducción de volumen pulmonar.
