La excelente síntesis que hacen los Dres. Ángel Yepes y Salvador Sanchís en su artículo "La toracoscopia y el cirujano general" está basada en la experiencia personal y contrastada con una bibliografía seleccionada. Coincidimos en la práctica totalidad de los aspectos discutidos. Por ello, haremos simplemente unos comentarios generales y señalaremos algunos aspectos técnicos algo diferentes.
Dos aspectos sorprenden al cirujano general habituado a la cirugía laparoscópica cuando realiza una toracoscopia: a) la facilidad con la que puede desenvolverse en la cavidad torácica, en contraste con la cavidad peritoneal, en la que no necesita crear ni mantener un neumoperitoneo para realizar cualquier procedimiento. No tener que estar pendiente de fugas de gas de los diferentes trocares y poder introducir cualquier tipo de instrumento quirúrgico, sin necesidad de adaptadores o reductores de trocares, y b) la mejor recuperación postoperatoria del paciente tras un procedimiento realizado por toracoscopia que si el mismo fuera realizado por toracotomía abierta, aún más llamativa que si comparamos laparotomía con laparoscopia.
Entendemos que la práctica de una toracoscopia debe incluirse dentro de los procedimientos habituales realizados en un servicio de cirugía general, especialmente por aquellos cirujanos que desarrollen su práctica en hospitales en los que no existen servicios de cirugía torácica. Por otra parte, el abordaje toracoscópico del esófago probablemente se desarrolle más en el futuro. Para poderlo desarrollar es preciso adquirir experiencia mediante procedimientos menos complejos, como algunos de los descritos en el artículo.
Nuestra experiencia actual no incluye el manejo del neumotórax espontáneo, que es tratado por los cirujanos torácicos. Hemos realizado un total de 51 procedimientos toracoscópicos desde marzo de 1991 hasta enero del 2000 que incluyen biopsias pulmonares (28), biopsias pleurales (3), simpatectomías torácicas (15), abordaje transtorácico para resecciones discales y artrodesis (3) y otros (2).
Para que el cirujano general realice toracoscopia son necesarias dos circunstancias: a) experiencia previa del cirujano en cirugía torácica, y b) disponer de un anestesista con experiencia en cirugía torácica capaz de realizar intubaciones selectivas para permitir el colapso del pulmón correspondiente. El colapso del pulmón es fundamental para el éxito de la toracoscopia.
Comentaremos dos detalles técnicos que minimizan las molestias postoperatorias tras una toracoscopia: a) no colocar drenaje intercostal, y b) infiltrar la herida con anestesia local.
En nuestra experiencia no ha sido preciso colocar drenaje pleural en la mayoría de los procedimientos realizados. Si comprobamos que no hay fuga de aire tras una biopsia pulmonar realizada correctamente con endograpadora, o tras una biopsia pleural o una simpatectomía torácica en las que no haya existido lesión pulmonar que condicione pérdida de aire o que sospechemos que vaya a existir exudación postoperatoria, podremos prescindir del drenaje intercostal. Para ello, el anestesista deberá insuflar el pulmón forzadamente y conseguir una completa reexpansión pulmonar y, en el momento de insuflación forzada, extraer el drenaje y cerrar el orificio del trocar herméticamente. Estas maniobras permiten evitar el mantenimiento de un tubo intercostal postoperatorio. El paciente percibe entonces la intervención realizada como un procedimiento mínimo, permitiendo un alta más precoz. Es obligada la práctica de una radiografía de tórax postoperatoria para comprobar si existe neumotórax residual, en cuyo caso, dependiendo del mismo, podría ser necesario colocar un tubo intercostal. Esta circunstancia no ha sido necesaria en ninguno de los procedimientos que hemos realizado.
Otro aspecto que minimiza las molestias postoperatorias es la infiltración de las heridas con anestesia local.
La planificación adecuada de la posición de los trocares es fundamental. En este sentido, un último detalle técnico a comentar es que, una vez introducido cualquier instrumento a través de la vaina, ésta se puede retirar hacia atrás, permitiendo una mayor movilidad del propio instrumento condicionada por la rigidez de la pared torácica y por el propio trocar dentro del espacio intercostal.
