Sr. Director:
Hemos leído con mucho interés el reciente trabajo del Servicio de Cirugía del Hospital Universitario La Fe de Valencia sobre cirugía laparoscópica de urgencia1, y quisiéramos hacer algunas consideraciones basadas en nuestra experiencia.
A la rápida difusión de la cirugía laparoscópica a expensas de la colecistectomía le ha seguido un período de estancamiento, en el que nos encontramos actualmente. Una vez difundida ampliamente la cirugía biliar por esta vía de abordaje, aceptadas las técnicas antirreflujo y en franco desarrollo la cirugía colorrectal, cabe esperar que los cuadros abdominales urgentes sean los próximos en acogerse a esta opción. La gran variedad de afecciones, pero sobre todo la falta de desarrollo de tácticas y técnicas quirúrgicas, hacen que su implantación sea mucho más lenta. Creemos que son imprescindibles trabajos, como el que comentamos, que aporten todos los datos que ayuden al cirujano de urgencias a tomar una decisión por sí mismo sobre la utilización de la laparoscopia como instrumento diagnóstico o terapéutico.
Convencidos de los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva, y tras adquirir la imprescindible experiencia en colecistectomías por litiasis simple, comenzamos en el año 1992 a intervenir cuadros de colecistitis y apendicitis agudas. Fue fundamentalmente esta última la que nos abrió las puertas de los cuadros abdominales agudos. Entre junio de 1992 y marzo de 1999 hemos realizado un total de 784 laparoscopias de urgencia. Es importante resaltar que, tras el período de aprendizaje inicial, los cirujanos de guardia disponían del equipo necesario y su utilización estaba protocolizada en los cuadros abdominales urgentes. Esta sistemática permitió un rápido desarrollo de la laparoscopia en este campo.
La colecistitis aguda es la urgencia en la que tienen mayor experiencia la mayoría de los cirujanos que realizan laparoscopias y esto es debido a que puede diferirse, y por tanto, pueden intervenirlas el mismo equipo quirúrgico y de enfermería en los mismos quirófanos de cirugía programada con su instrumental habitual. En nuestra serie son 169 casos, con un índice de conversión que puede ser considerado alto (18,9), que atribuimos a que no se seleccionaban los cuadros biliares urgentes y a que en un 60,3% la anatomía patológica era informada como formas severas (vesícula gangrenosa, enfisematosa, perforada). A esto hay que sumarle su forma de presentación clínica: hydrops, empiema, plastrón y absceso perivesicular. Solamente un 16,5% de los casos podrían considerarse como de enfermedad litiásica agudizada. Estamos de acuerdo con los autores en que, cuanto más precozmente se intervenga, más posibilidades habrá de completar la cirugía por laparoscopia2, y añadiríamos que es importante recurrir a variaciones técnicas, como pueden ser: puncionar y vaciar la vesícula, utilizar un separador cuando es imposible usar una pinza de agarre y recurrir a la disección roma más que al uso del coagulador. Los beneficios son superponibles a los de la colecistectomía laparoscópica por enfermedad litiásica (menor agresión, menor dolor postoperatorio, menor estancia y rápida recuperación).
La apendicitis aguda es la urgencia abdominal más frecuente para el cirujano; creemos que puede servir para completar el aprendizaje de la laparoscopia, fundamentalmente de los residentes, y es de gran utilidad en determinadas situaciones. Tras 469 apendicectomías realizadas por esta vía podríamos resumir nuestra experiencia en los siguientes puntos: en mujeres, en obesos, en el síndrome de FID y cuando el diagnóstico es incierto, indicamos el abordaje laparoscópico. Pero, además de estas claras indicaciones, la practicamos en todos los demás casos porque nos permite una mejor visión, una completa exploración de la cavidad abdominal y su correcto lavado. Las contraindicaciones son las del neumoperitoneo exclusivamente, bien por las condiciones locales o generales del paciente. Las complicaciones, sépticas sobre todo, sólo exigieron reintervención en 4 casos (0,8%), cifra similar a nuestra serie de apendicectomías por laparotomía. La conversión fue baja (5,1%), y estaba motivada por problemas técnicos. Consideramos que es muy superior el procedimiento laparoscópico en las escasas complicaciones de la herida y en el resultado estético. Inicialmente, la crítica que más recibimos fueron debidas al elevado coste de la intervención, lo que nos llevó a simplificar la técnica que practicamos y que publicamos en 19953; nos permite un promedio de 35 min de intervención con un bajo consumo de material.
Lo más controvertido y lo que todavía nos queda por precisar es la utilidad de la laparoscopia en el abdomen agudo. Hemos utilizado la laparoscopia en el abdomen agudo en 146 casos con fines diagnósticos o terapéuticos, pero en todos los casos con indicación quirúrgica clara, con anestesia general, en el quirófano y como paso previo a una cirugía obligada. Una primera diferenciación será entre al abdomen agudo traumático y el no traumático. En los traumatismos abdominales se hace imprescindible que el paciente esté estable y nos permita la realización de un neumoperitoneo. En 5 casos de traumatismo abdominal abierto (heridas por arma blanca) nos permitió el diagnóstico en todos los casos y su reparación completa en dos, pero los otros 3 casos fueron convertidos a laparotomía por no tener la seguridad de haber localizado todas las lesiones. Confirmamos que los hallazgos eran los mismos y creemos que con una buena metódica de exploración estos pacientes pueden beneficiarse de la laparoscopia, pero fundamentalmente en aquellos traumatismos penetrantes que no han llagado a lesionar ninguna víscera. En traumatismo abdominal cerrado resulta superior la laparoscopia en varios aspectos: evacuación del hemoperitoneo, lavado, exploración de la cavidad y balance lesional. La reparación de las lesiones (11 esplénicas, tres hepáticas y dos de intestino delgado) fue posible en todas menos en las dos lesiones intestinales por dificultades en la sutura. Creemos que la laparoscopia es un excelente medio diagnóstico en los traumatismos abdominales. ¿Sustituye al tratamiento conservador? La respuesta a esta pregunta es negativa si indicamos la laparoscopia cuando ya hemos indicado la laparotomía, así no corremos el riesgo ni de desplazar el tratamiento conservador ni de sobreindicar la cirugía.
El abdomen agudo no traumático se diferencia en: peritonítico y oclusivo. Comenzando por los primeros, el dolor en FID con signos de irritación peritoneal llevará al paciente al quirófano con sospecha de apendicitis aguda y hemos encontrado gran utilidad en los casos de enfermedad ginecológica puesto que permite resolver el cuadro minimizando las adherencias post operatorias y, por tanto, la infertilidad relacionada. En 5 casos se diagnosticó una enfermedad de Crohn, recogiendo imágenes muy demostrativas. En cuatro ocasiones se trataba de un infarto epiploico que se resecó con endocortadoras. Tuvimos 2 casos de divertículo de Meckel perforados por un cuerpo extraño e inevitablemente 12 adenitis mesentéricas en las que la laparoscopia permite una exploración muy completa y tomar biopsias.
En las perforaciones de ulcus duodenal el diagnóstico pre operatorio suele ofrecer pocas dudas, aunque aún hay controversia con respecto al tratamiento. No creemos que la laparoscopia haya cambiado el planteamiento terapéutico, pero hay que tener muy presente el gran conocimiento que se tiene hoy día de la enfermedad ulcerosa y las posibilidades del tratamiento médico. Por eso, el cirujano sólo interviene las complicaciones actualmente, y la perforación es la más frecuente. Nuestra actitud en todos los casos ha sido el cierre de la perforación con epiploplastia con una técnica muy sencilla y reproducible4. Coincidimos con los autores en que el lavado de la cavidad abdominal se hace con gran eficacia por laparoscopia y nosotros lo realizamos instilando suero directamente a través de los trocares y evacuándolo por los mismos, utilizando sólo el aspirador/irrigador para completar el lavado; esto acorta el tiempo operatorio de manera considerable. Completamos las perforaciones de víscera hueca con dos casos de perforación intestinal por cuerpo extraño.
Particular utilidad hemos obtenido de la laparoscopia en la isquemia intestinal aguda. El diagnóstico preoperatorio es siempre incierto y lamentablemente tardío. En los 13 casos intervenidos nos sirvió para confirmar el diagnóstico, comprobar la resecabilidad, los límites de la resección y el mejor emplazamiento de la minilaparotomía para la misma. El uso de la exploración laparoscópica puede ayudarnos a un tratamiento más precoz en esta afección.
En la enfermedad diverticular del colon complicada la laparoscopia también puede aportarnos algo positivo. Hemos intervenido a 10 pacientes con diverticulitis de grados II y III de Hinchey que no pudieron resolverse con radiología intervencionista. En 2 casos se convirtió a laparotomía por imposibilidad para despegar el gran plastrón inflamatorio; en otros dos casos se practicó un Hartman por laparoscopia y lavado de la cavidad. En los seis restantes se exploró y lavó el abdomen dejando drenajes, el tratamiento se completó con nutrición parenteral, antibioterapia y se intervinieron de forma electiva tras preparar el colon: cuatro se completaron por laparoscopia y dos tuvieron que convertirse a laparotomía. Contraindicaciones serían la peritonitis fecal, sepsis o gran afectación del estado general. Sin poder, lógicamente, afirmar nada, creemos que la exploración laparoscópica previa a la intervención quirúrgica, una vez sentada su indicación, puede aportarnos datos útiles y evitar laparotomías innecesarias.
De 13 intentos de resolver por laparoscopia las complicaciones derivadas de un tratamiento laparoscópico previo (11: hemoperitoneo poscolecistectomía, 2: peritonitis por perforación de un asa de delgado) sólo fue posible en uno de ellos, es un campo, como tantos otros, que nos obligará a precisar más.
Por último, y no menos controvertido, encontraríamos el abdomen agudo oclusivo. Se intervinieron 17 pacientes con cuadros oclusivos causados por bridas o adherencias posquirúrgicas, cuatro por bezoar y 5 neoplasias de colon con metástasis y oclusivas; 19 se resolvieron íntegramente por laparoscopia. Las maniobras terapéuticas fueron: sección de bridas, liberación de adherencias, extirpación del bezoar por minilaparotomía y colostomía. Es cierto que encontrar la causa de la obstrucción entre asas muy distendidas no es fácil y se puede perforar el intestino en la manipulación. Por eso creemos que está especialmente indicada la laparoscopia en cuadros oclusivos de repetición, moderada distensión, obstrucción parcial o incompleta.
Nos sumamos al punto de vista de los autores y creemos que la cirugía laparoscópica de urgencias tiene su papel y un gran futuro. Hasta el momento podemos decir que tiene una gran capacidad diagnóstica y terapéutica, pero sin duda evita laparotomías innecesarias (mejor una "laparoscopia blanca" que una "laparotomía blanca") y nos permite disminuir el tamaño de la incisión junto a un mejor emplazamiento de la misma. Sin embargo, no creemos que venga a sustituir pautas ya perfectamente establecidas sino a complementarlas. Si el cirujano dispone de esta potente ayuda diagnóstica y terapéutica, la usará con seguridad. No creemos que sea básicamente un problema de equipos, de preparación o aprendizaje, puesto que para llegar a ese punto es necesario aceptar previamente que puede ser una buena opción para el paciente. Para conseguirlo estamos obligados a seguir las pautas clásicas que hacen que los cirujanos acepten un cambio: estudios bien diseñados, con suficiente número de casos recogidos y con resultados convincentes.
