Sr. Director:
Las metástasis vaginales de tumores extragenitales son extremadamente raras1. La infiltración de los órganos genitales femeninos por un cáncer colorrectal suele producirse usualmente por invasión directa y no por metástasis a distancia2. Habitualmente son lesiones polipoideas asintomáticas, descubiertas en exploraciones ginecológicas rutinarias. Presentamos un nuevo caso de metástasis vaginal metacrónica de un cáncer de recto.
Se trataba de una mujer de 46 años, diagnosticada en 1995 de un cáncer de recto localizado a 7 cm del margen anal. Se realizó una resección anterior baja con anastomosis coloanal e histerectomía por miomatosis uterina. El estudio histológico demostró la existencia de un adenocarcinoma de recto de 4,5 * 4 cm, bien diferenciado, que infiltraba hasta la muscularis mucosae. No se observó infiltración neoplásica en ninguno de los 17 ganglios resecados. El útero presentaba varios miomas, con un endometrio atrófico.
En febrero de 1997, dentro del seguimiento periódico, se le realizó una ecografía abdominal, donde se observó una lesión hipoecoica en el ovario izquierdo. Se le practicó una TAC abdominal que confirmó la existencia de dicha lesión y se comprobó que desplazaba el tubo digestivo. En el enema de bario se apreció dicha compresión extrínseca a 15 cm del margen anal. Se realizó un CEA-scan que informó como dudosa lesión hipercaptante en la región pélvica que desplazaba el tubo digestivo.
En el tacto rectal se apreciaba la anastomosis coloanal ligeramente estenosada. En la colonoscopia se confirmaba la existencia de una ligera estenosis anastomótica, de la cual se tomaron biopsias y donde no se apreciaron signos de malignidad. Los marcadores tumorales séricos eran: CEA 4,7 U (0-5) y CA19-9 23,1 (0-37). Fue remitida al servicio de ginecología para su valoración y se le practicó una colposcopia, donde se observó una formación polipoidea de 2,5 * 2,5 cm, localizada en la cara lateral izquierda de la vagina, cercana al introito. Se procedió a la exéresis del pólipo vaginal. El estudio histológico confirmó la existencia de un foco metastásico de un adenocarcinoma intestinal en el pólipo vaginal, sin afectación de los bordes de resección (fig. 1).
Ante la sospecha de posible recidiva pélvica se realizó un second-look donde se apreció una lesión sólido-quística dependiente del ovario izquierdo. Se le realizó una ooferectomía y salpinguectomía izquierda. No se apreciaron otras lesiones sugestivas de recidiva tumoral o carcinomatosis pélvica o peritoneal. En el estudio histológico de la pieza resecada no se observaron signos de malignidad. La paciente decidió no recibir tratamiento adyuvante. Actualmente, tras 24 meses de polipectomía, sigue libre de enfermedad.
Las metástasis vaginales en los órganos genitales femeninos causadas por tumores extragenitales son infrecuentes y, habitualmente, producidas por hipernefromas1.
Hemos encontrado descritos en la bibliografía internacional, salvo error u omisión, 16 casos de metástasis vaginal de cáncer colorrectal1-6. Este tipo de lesiones debe ser diferenciada de la invasión directa de la vagina, que puede presentarse en las pacientes con tumores rectales avanzados.
La serie de Mazur et al2 describe 325 metástasis de los órganos genitales femeninos. De ellas, 129 eran metástasis vaginales, de las cuales 109 eran procedentes de otros tumores genitales (ovario, útero, etc.) y sólo 20 eran debidas a tumores primarios extragenitales. De estas 20, 11 casos se debían a cánceres colorrectales, todos ellos en estadio C de Dukes. Cohen et al5, en una extensa revisión de lesiones vulvares y vaginales, aportan otros 2 casos. Las otras 3 pacientes comunicadas son casos aislados, como el nuestro3,5,6.
Todos los casos de metástasis vaginales de cáncer colorrectal publicados eran lesiones polipoideas1-6. Sólo 3 de las 16 pacientes1-6 presentaron sangrado vaginal. El resto de las lesiones fueron diagnosticadas en exámenes ginecológicos rutinarios.
La metástasis vaginal de un cáncer colorrectal puede ser la forma de inicio de dicha neoplasia2 o puede ocurrir en una mujer ya diagnosticada o intervenida de un cáncer colorrectal, como ocurrió en nuestro caso.
Cuando se observan células de adenocarcinoma en una lesión vaginal, pueden plantearse problemas de diagnóstico diferencial con metástasis producidas por tumores genitales. Se considera que provienen de un tumor extragenital si hay escasas células tumorales, ausencia de diátesis tumoral y células benignas endometriales7.
Se discute cuál puede ser la ruta por la que las células metastásicas procedentes de tumores extragenitales se implantan en la vagina. En el hipernefroma, la diseminación hematógena se considera factible1, pero se cree que los cánceres colorrectales pueden metastatizar por la ruta transcelómica mediante exfoliación de células tumorales e implantación en la superficie serosa de la vagina5,6.
No existe consenso sobre el tratamiento quirúrgico indicado para este tipo de lesiones, y se han utilizado diversas técnicas quirúrgicas, desde la exéresis simple de pólipo hasta la exenteración pélvica. Tampoco existe una política clara sobre la utilidad de la quimioterapia y/o la radioterapia. El escaso número de casos existentes no permite extraer conclusiones sobre el pronóstico de estos pacientes, pero habitualmente la supervivencia es baja2. En nuestro caso, tras la polipectomía practicamos una laparotomía por segunda intención para filiar la lesión ovárica, mediante la que pudimos descartar la existencia de recidiva intraabdominal. No efectuamos terapia adyuvante, ya que la paciente se negó.
Creemos que, debido a su infrecuencia, es excesivo incluir una colposcopia rutinaria dentro del seguimiento periódico de las pacientes intervenidas de cáncer colorrectal. Sin embargo, consideramos que se debe tener presente la posibilidad de una lesión metastásica vaginal ante la existencia de sintomatología ginecológica o ante cualquier lesión en la vagina observada en un examen rutinario ginecológico de pacientes intervenidas de cáncer colorrectal.
