Sr. Director:
Si bien Lichtenstein y Shore1 inician el uso del plug de malla de polipropileno en las reparaciones de la hernia crural, así como de la hernia inguinal recidivada, no ha sido hasta finales de la década de los ochenta cuando las reparaciones con malla pasan a ser la técnica de elección para la mayoría de centros.
Las complicaciones potencialmente más graves en la cirugía herniaria son la infección de la herida quirúrgica, con una tasa aceptada hoy día del 1-5%, y la infección del material protésico; la infección se encuentra relacionada en el 50% de las recidivas herniarias.
Queremos presentar nuestra experiencia en 2 casos de infección crónica del plug de polipropileno, en pacientes operados de hernia crural y de hernia inguinal recidivada.
Caso 1. Mujer de 71 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus controlada con hipoglucemiantes orales, dislipemia y tuberculosis pulmonar a los 40 años, de la que era tratada. Fue intervenida en abril de 1993 de hernia crural izquierda, realizándose una hernioplastia con colocación de un plug de malla de polipropileno, según técnica de Lichtenstein. A los 6 días de la intervención se desbridó el absceso de la herida quirúrgica, obteniendo material purulento con cultivo positivo para Staphylococcus aureus. Fue tratada con amoxicilina-ácido clavulánico según antibiograma. Dada la persistencia de fiebre y los signos de infección local con supuración, a los 4 días se procedió a desbridamiento bajo sedación anestésica, sin localizar la malla. Se procedió al alta hospitalaria a los 4 días, con cierre de la herida a los 15 días.
Dos años después, y coincidiendo con una incisión crural izquierda por stripping de safena interna, se produjo una infección de la herida crural con cultivo positivo a Staphylococcus aureus, que cura con el desbridamiento junto a las curas habituales.
A los 5 años de la colocación del plug de polipropileno reingresó por nuevo absceso de la región crural izquierda. Se retiró la malla en quirófano con cultivo de pus positivo para Staphylococcus aureus, el cultivo de la malla no puso de manifiesto crecimiento bacteriano.
El último control se realizó al año, sin que se apreciaran infecciones ni recidiva.
Caso 2. Varón de 56 años con antecedentes de ulcus gástrico, herniorrafia tipo Bassini en abril de 1992 por hernia inguinal izquierda estrangulada, cirrosis hepática con hipertensión portal y con serología negativa para VHB y VHC. Se le realizó derivación esplenorrenal distal en septiembre de 1992. Diagnosticado de recidiva herniaria, fue intervenido en marzo de 1999, realizándose una hernioplastia con colocación de un plug de malla de polipropileno, según técnica de Lichtenstein. Al mes de la intervención se le realizó un control sin que se apreciaran alteraciones. En noviembre de 1999 fue diagnosticado de infección del plug de polipropileno por presentar trayecto fistuloso de 3 meses de evolución, junto a recidiva herniaria. Fue intervenido, retirándose el plug de polipropileno y cerrando el orificio herniario indirecto con puntos simples (ácido poliglicólico). Se procedió a administrar cobertura antibiótica con amoxicilina-ácido clavulánico. El cultivo de la malla fue negativo. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones, retirándose los puntos a la semana, sin signos de infección de la herida.
En el control realizado al mes no se apreciaron recidiva ni complicaciones.
Hay múltiples publicaciones sobre la reparación de la hernia crural y de la hernia inguinal recidivada mediante la colocación de un plug de malla de polipropileno según la técnica descrita por Lichtenstein, siendo posiblemente minusvalorado el riesgo real de infecciones, tanto agudas como crónicas, en las que se ve involucrado el material protésico. Fernández Lobato2 obtiene una cifra de 4 abscesos de herida quirúrgica (2,6%), habiendo de retirar 2 plugs (1,3%) por supuración persistente, en su serie de 157 hernias reparadas con plugs de polipropileno.
El material protésico ideal, según los criterios aún persistentes de Cumberland3 y Scales4, debe ser químicamente inerte, no debe ser alterado físicamente por los líquidos corporales, no debe despertar una reacción inflamatoria a cuerpo extraño, no debe ser carcinogénico, no debe producir un estado de alergia o de hipersensibilidad, debe resistir tensiones mecánicas y debe ser capaz de ser fabricado en la forma requerida y poder ser esterilizado. Tres biomateriales de uso extenso actual en la reparación herniaria son bien tolerados por el organismo: a) malla de poliéster; b) malla de polipropileno, y c) parche de PTFEe.
La malla plana de monofilamento de polipropileno posee una estructura macroporosa, con orificios de más de 75 micras, que permite la penetración de material proteico del paciente con una rápida fijación fibrinosa a los tejidos circundantes, facilitándose la neovascularización así como el paso de macrófagos y fibroblastos entre los poros, dotándolo de una gran resistencia a la infección.
Creemos que, posiblemente, el plug de malla de polipropileno descrito por Lichtenstein, dado su importante grosor habitual, no acaba de cumplir con las excelentes características que tiene la malla plana de polipropileno, descritas anteriormente, dificultando así el paso de macrófagos a su interior en un tiempo inicial, cosa que puede permitir la colonización de la malla por microorganismos y su acantonamiento en el interior de la misma, favoreciendo la infección crónica protésica.
En espera de nuevos biomateriales para la reparación de los defectos de pared que sean más resistentes a la infección que los actuales, consideramos que posiblemente debemos buscar variaciones a la técnica original de Lichtenstein, siendo el plug cónico descrito por Rutkow y Robbins, dado el menor grosor y cantidad de material protésico implantado, una alternativa válida, como queda patente con sus resultados5: 407 reparaciones de hernia recidivada mediante plug cónico sin infección de la prótesis que requiera su extracción, siendo también confirmado por nuestra experiencia6 con 24 hernias inguinales recidivadas reparadas mediante el plug cónico descrito por Rutkow y Robbins, sin ninguna infección de la malla de polipropileno.
En caso de infección crónica con participación del plug, con formación de fístula o crisis recidivantes de supuración, creemos que debe ser retirado siempre el plug.
Para finalizar, en caso de asociación a recidiva, y dado el alto riesgo de nueva infección de material protésico en caso de nueva colocación de malla de polipropileno, una herniorrafia puede ser una alternativa válida en estos casos, a pesar del riesgo elevado de recidiva de las herniorrafias. Posiblemente una vía preperitoneal sea la técnica de elección si se presenta una nueva recurrencia.
