Introducción. El hiperparatiroidismo primario por adenoma, identificado y localizado por ecografía y gammagrafía, puede ser tratado mediante un acceso limitado, bajo anestesia local y sedación, con la condición de controlar el efecto de la exéresis mediante la dosificación intraoperatoria de la parathormona intacta (PTH-i), y respetar las limitaciones y/o contraindicaciones de esta técnica.
Pacientes y método. Se analizan los resultados obtenidos en el tratamiento de 14 pacientes afectados por un hiperparatiroidismo ocasionado por un adenoma de paratiroides (localizado por ecografía y gammagrafía) mediante cirugía selectiva bajo anestesia local y sedación con monitorización intraoperatoria de la PTH-i.
Resultados. La anestesia local y la posición operatoria fueron bien toleradas y no hubo complicaciones locales ni re currenciales. La exéresis del adenoma en el orden técnico, no planteó ninguna dificultad. El éxito de la operación se confirmó durante el acto operatorio al comprobar la normalización de los valores de PTH-i a los 30 y 60 minutos tras la exéresis lesional.
Conclusiones. La cuestión que subyace es si este método podrá sustituir al acceso quirúrgico tradicional. No obstante, la adenomectomía selectiva paratiroidea, con anestesia local y sedación constituye, en caso de monitorización de la PTH-i, el preludio de una cervicotomía estándar bajo anestesia ge neral.
Introduction. Primary hyperparathyroidism due to a solitary adenoma, which has been identified and located by ultrasonography and scintigraphy, can be treated under local anesthesia and sedation using a limited access incision, provided the effects of ablation of the abnormal, hyperfunctioning parathyroid tissue are monitored by intraoperative measurement of intact parathormone (PTHi) and the limitations and contraindications of this surgical procedure are respected.
Patients and method. The authors analyzed the results obtained in 14 patients with hyperparathyroidism due to a parathyroid adenoma (located by ultrasonography and scintigraphy) who underwent selective surgery under local anesthesia and sedation with intraoperative monitoring of PTHi.
Results. Local anesthesia and the operative position were well tolerated, and there were no local complications or recurrences. Ablation of the adenoma presented no technical difficulties. The success of the procedure was confirmed intraoperatively by the normal PTHi levels observed 30 and 60 minutes after excision of the lesion.
Conclusions. The underlying question is whether this approach could replace conventional surgical access. In any case, should intraoperative PTHi monitoring indicate the failure of the operation, selective resection of parathyroid adenoma under local anesthesia and sedation can be converted to a standard neck incision under general anesthesia.
Introducción
La cirugía del hiperparatiroidismo primario (HPTP) ha experimentado en los 10 últimos años importantes modificaciones, condicionadas esencialmente por las circunstancias de su diagnóstico. Hoy día el HPTP es una enfermedad relativamente común que se identifica con mayor frecuencia por la práctica de la dosificación del calcio plasmático en los análisis de rutina1,2. En realidad, esta eventualidad ha permitido lograr un mejor conocimiento del HPTP y un aumento del número de casos diagnosticados, en particular en mayores de 60 años3. En principio, la cirugía constituye el único tratamiento curativo del HPTP. No obstante, la cuestión es si todos los pacientes afectados por un HPTP requieren una intervención quirúrgica. Así, la indicación se acepta formalmente en el HPTP agudo y en las formas sintomáticas. En cambio, es discutida en las formas pauci o asintomáticas debido a la incertidumbre evolutiva de las formas benignas que, de hecho, se presentan en las personas de más edad, de elevado riesgo y junto a otras enfermedades más graves y evolutivas1,3-5.
En cualquier caso, desde hace más de 30 años, la cirugía del HPTP sigue fiel a las reglas de Cope6: se debe realizar bajo anestesia general e intubación orotraqueal identificando las áreas paratiroideas, así como las líneas de emigración del tercer y cuarto arcos branquiales. Sin embargo, actualmente, el tratamiento de los HPTP suscita controversias por la conjunción de una serie de argumentos, como son, por una parte, el hecho de que el sustrato del HPTP sea uniglandular en más del 85% de los casos; por otra, los progresos experimentados en la identificación preoperatoria del tejido paratiroideo y, por último, debido a la posibilidad existente hoy día de dosificar la parathormona durante el acto quirúrgico disponiendo, por tanto, del perfil de secreción hormonal intraoperatorio destinado a advertir la afección eventual de otra glándula5,7-13.
Así, sobre la base de estos argumentos nos planteamos llevar a cabo el tratamiento de los HPTP, bajo anestesia local y sedación, mediante acceso selectivo al adenoma (previamente localizado con los métodos de imagen) y monitorización de la parathormona paratiroidea intacta (PTH-i) durante la intervención quirúrgica. De ese modo, sería factible ampliar las indicaciones quirúrgicas a los pacientes de edad avanzada con riesgo anestésico y también a otras formas de la enfermedad.
La finalidad de este trabajo es evaluar los resultados obtenidos en el tratamiento quirúrgico del HPTP por adenoma realizado mediante un acceso selectivo a la glándula, bajo anestesia local y sedación. Los casos fueron seleccionados por presentar un adenoma paratiroideo demostrado mediante ecografías cervicales y gammagrafías con tecnecio-99 sestamibi que evidenciaban una imagen paratiroidea anormal y única. Por otra parte, la monitorización intraoperatoria de la PTH-i permitiría demostrar la supresión eventual de la hipersecreción hormonal.
Pacientes y método
Desde junio de 1997 hasta octubre de 1998 fueron operados 14 pacientes afectados de un HPTP por adenoma, mediante un acceso selectivo glandular, bajo anestesia local y sedación. Se trataba de 12 mujeres y 2 varones con un HPTP sintomático, con unas edades comprendidas entre 35 y 81 años (edad media de 65 años). El diagnóstico de HPTP por adenoma se había establecido, en todos los casos, por la existencia de una hipercalcemia, controlada al menos en tres ocasiones, y la elevación de las concentraciones de PTH. Por otra parte, la localización de la lesión se obtuvo mediante la realización de ecografías cervicales y gammagrafías con tecnecio-99 sestamibi.
En principio, los criterios seguidos para la selección de los pacientes han sido los señalados por Chapuis14. En primer lugar, la evidencia ecográfica de una imagen hipoecoica única, característica de adenoma paratiroideo, en un paciente con un HPTP autentificado por las exploraciones biológicas. En segundo término, la ausencia de lesión tiroidea asociada susceptible de tratamiento quirúrgico. En tercer lugar, la ausencia de antecedentes familiares de hiperparatiroidismo y poliendocrinopatía MEN-1. Por último, tener el consentimiento del paciente para ser sometido a la intervención, según el protocolo establecido al efecto. Según éste, si la exploración cervical selectiva fuera negativa o no se obtuviera la normalización de las concentraciones de la PTH-i, se realizaría una cervicotomía convencional, bajo anestesia general14,15.
Técnica
La colocación del paciente es análoga a la de la cervicotomía tradicional, aunque no se le sitúa en hiperextensión, sino en una posición más cómoda para el enfermo. Con anestesia local (20 ml de bupivacaína al 0,25% con adrenalina) se realiza la infiltración, alcanzando sucesivamente los planos subcutáneos, masas musculares y la cápsula tiroidea. Previamente, la sedación se lleva a cabo mediante la administración de 2 mg de midazolam y 1-1,5 mg/kg/h de propofol. De este modo se realiza una incisión transversa de 4 cm de largo y se accede a la cara posterior del lóbulo tiroideo, mediante la separación de los planos musculares, para llevar a cabo la búsqueda del adenoma y el control de su pedículo. El nervio recurrente es individualizado y se intenta localizar la glándula sana homolateral. Una vez realizada la exéresis del adenoma, se remite para examen histológico y, sin esperar el resultado, se aproximan los músculos y el plano subcutáneo con suturas reabsorbibles, en ausencia de drenaje. La duración de la operación ha oscilado, para el conjunto de los casos, entre 15 y 45 min.
Durante el acto quirúrgico llevamos a cabo la monitorización de la PTH-i y del calcio total e iónico. Para ello, el anestesista realizó la extracción sanguínea a través de la arteria radial, según un protocolo elaborado al efecto: en el momento de la incisión cutánea, al realizar la exéresis lesional, y a los 30 y 60 min de la adenomectomía paratiroidea. El resultado de las determinaciones tarda en conocerse cierto tiempo después de la última extracción, por lo que, una vez suturada la piel, el paciente es trasladado a la sala de despertar hasta conocer los resultados. Así, cuando el perfil de la variación de la PTH-i hace sospechar la ausencia de curación, el paciente pasa al quirófano y, bajo anestesia general, se exploran las áreas paratiroideas.
En cuanto al momento del alta hospitalaria, no es una cuestión que hayamos protocolizado, ya que nuestro objetivo ha sido sistematizar la técnica y plantear la estrategia quirúrgica, estableciendo los criterios de selección de los candidatos y analizando las dificultades potenciales de la operación. No obstante, algún paciente fue dado de alta el mismo día de la intervención, otros lo fueron al día siguiente y alguno al tercer o cuarto día. No obstante, esta última eventualidad aconteció en personas de más edad y condiciones sociales poco satisfactorias. En todos los casos, la calcemia se controló durante los primeros 3 días y una vez por semana durante el primer mes, realizando entonces una valoración biológica y hormonal completa.
Resultados
Los 14 pacientes de la presente serie han sido tratados con la técnica expuesta y en todos los casos la anestesia local y la posición operatoria fueron bien toleradas. Por otra parte, no hubo ninguna complicación local ni compromiso del recurrente durante el postoperatorio. La duración media de la operación fue de 40 min (variando entre 15 y 45 min). El tiempo de hospitalización osciló entre 1 y 5 días, siendo el tiempo medio de unos 3,5 días, aproximadamente.
En todos los casos, el adenoma se encontró en el lugar indicado por la ecografía y la gammagrafía con sestamibi. Por otra parte, el éxito de la operación en los 14 casos tuvo su confirmación al comprobar, durante el acto operatorio, la normalización de los valores de la PTH-i a los 30 y 60 min después de la exéresis lesional. De hecho, siempre obtuvimos un descenso significativo, superior al 60% del valor inicial, a los 15 min de la exéresis del adenoma y su normalización a los 30 min, permitiendo, de ese modo, confirmar la supresión de la fuente de hipersecreción hormonal (fig. 1). En principio, realizamos la dosificación intraoperatoria de la PTH-i a los 15, 30 y 60 min de la exéresis lesional. En realidad, la razón por la que realizamos la dosificación hasta 60 min después de la exéresis del adenoma es permitir que se manifieste una hiperfunción de otra glándula, eventualmente encubierta por la hipersecreción principal.
En el aspecto técnico, la exéresis del adenoma no ha planteado ninguna dificultad. El peso glandular osciló entre 0,8 y 2 g, y la lesión se ubicaba a la derecha en 8 casos (57%). No obstante, los adenomas voluminosos y situados en una zona próxima al mediastino puede ocasionar alguna dificultad. Los pacientes han sido revisados al mes de la operación constatando, en todos los casos, unas concentraciones normales de calcemia y PTH. Consideramos la curación del HPTP por la normalización de las concentraciones de PTH en el acto quirúrgico, la existencia de hipocalcemia postoperatoria y la estabilización biológica y hormonal de los pacientes, varios meses después de la operación.
Finalmente, todos los pacientes expresaron su satisfacción en cuanto al tipo y modo de la operación.
Discusión
Desde que Cope, en 19606, estableció las reglas de exploración paratiroidea, la táctica quirúrgica en la cirugía del HPTP ha permanecido invariable. En efecto, las reglas de Cope han sido "un rito" en la cirugía del HPTP, esencialmente las basadas en las pequeñas dimensiones de algunos adenomas, la posibilidad de su situación ectópica, la eventualidad de una quinta glándula normal y, finalmente, por la posible afectación glandular doble o múltiple. De ahí que, indiscutiblemente, la cirugía del HPTP comportara la realización de una cervicotomía para explorar las diferentes áreas glandulares, exponiendo el conjunto del tejido paratiroideo, es decir, como mínimo 4 glándulas, así como la biopsia de las glándulas patológicas y de las sospechosas16.
La exploración unilateral de las glándulas paratiroideas bajo anestesia general es una eventualidad conocida y, de hecho, algunos preconizaban este tipo de acceso17,18. No obstante, fundamentaban sus indicaciones sobre bases insostenibles, ya que la elección del lado a explorar no se establecía sobre datos objetivos. De ahí que la idea, aunque atractiva, quedara relegada. Sin embargo, en los últimos años algunos autores19-23 han retomado la idea por los progresos experimentados con los métodos de imagen y localización lesional, así como por la posibilidad de monitorizar la PTH-i intraoperatoria, lo que hace factible comprobar durante el acto quirúrgico la actividad biológica glandular.
En la actualidad es un hecho aceptado3,7,9,14,24,25 que el sustrato anatómico del HPTP es un adenoma único en el 85% de los casos (con un 5% de situaciones ectópicas en el entorno del tiroides); en un 5% de casos comporta adenomas dobles o múltiples, y en el 10% restante son debidos a una hiperplasia glandular. En este contexto, es lógico cuestionar la necesidad de explorar las 4 glándulas con las implicaciones que pueden derivarse y, además, sabiendo que un 70% de cirujanos no identifican las 4 glándulas, aunque el 97% lo intenta16. Por otra parte, en esta línea de hechos, mediante ecografía se localiza el adenoma entre el 60 y el 80% de los casos, en manos de un explorador experto, y la gammagrafía con tecnecio-99 sestamibi permite obtener resultados positivos en el 80-90% de los casos3,10-12,26-28. En último término, la monitorización intraoperatoria de la PTH-i permite conocer si se ha suprimido la hipersecreción hormonal. En principio no realizamos la dosificación del AMP cíclico, ya que los valores obtenidos pueden estar falseados por una eventual insuficiencia renal y, además, el descenso de las concentraciones plasmáticas de la PTH-i se logra con mayor rapidez después de la exéresis del adenoma y, por tanto, la obtención del resultado. Por todas estas razones desestimamos las razones aducidas para rechazar de principio el acceso unilateral a las glándulas paratiroides. Por otra parte, llevar a cabo la intervención bajo anestesia local no es una eventualidad nueva en la cirugía de cuello. En efecto, antaño se utilizaba en las exéresis tiroideas para evitar lesionar el recurrente, aunque posteriormente se abandonó en favor de la anestesia general con intubación orotraqueal. En realidad, la infiltración directa de los tejidos permite realizar una anestesia excelente para poder llevar a cabo de forma indolora una incisión de 4-5 cm, la liberación del lóbulo del tiroides y la adenomectomía paratiroidea.
En el plano quirúrgico, las dificultades están condicionadas únicamente por las características físicas de los pacientes. De hecho, existen situaciones que hacen laboriosa la operación, como sucede en pacientes con el cuello corto y grueso, o con limitaciones para la movilización cervical. No obstante, el acceso selectivo a las glándulas paratiroides ofrece un campo quirúrgico limitado debido a que es estrecho y profundo. De hecho, en la mayor parte de los casos es imposible explorar la glándula paratiroides homolateral, aunque permite controlar el recurrente y su función. Por el contrario, las ventajas que aporta el método son la brevedad de la operación y la ausencia de incomodidad por parte del enfermo, un postoperatorio sencillo y la posibilidad de ampliar las indicaciones quirúrgicas a otras formas de HPTP con independencia de la edad del paciente y su situación pulmonar y cardíaca, así como para las formas de HPTP que, pauci o asintomáticas, coexisten con enfermedades más graves y evolutivas; por último, en pacientes con un elevado riesgo anestésico afectados por formas de HPTP no muy expresivas. Por otra parte, además, no se generan fibrosis cicatrizales ni otro tipo de dificultades ante una eventual reoperación cervical de causa tiroidea o paratiroidea. En nuestra opinión se trata de una operación lógica y apropiada que puede suscitar gran interés para su aplicación en pacientes jóvenes y asintomáticos, poco dispuestos a ser operados por un trastorno puramente biológico. En cualquier caso, consideramos que la exéresis de los adenomas paratiroideos mediante acceso selectivo y anestesia local no puede entenderse como el método terapéutico habitual en el tratamiento de los HPTP. No obstante, es una opción que, aunque controvertida, hay que tener presente siempre que se den las circunstancias, necesariamente indispensables, de conjunción técnica, de control morfológico glandular y la monitorización intraoperatoria hormonal.
Los pioneros del método7,14,24,29 consideran que entre el 40 y el 60% de los HPTP pueden tratarse de este modo, excluyendo el 30% de los pacientes que simultáneamente presentan lesiones tiroideas, el 10% de las hiperplasias y un 10% de contraindicaciones generales para la técnica. Por otra parte, algunos autores indican el interés del método para su aplicación en un programa de cirugía ambulatoria y alta precoz30. Otros autores, con la finalidad de impulsar la técnica, señalan el menor coste que representa debido al menor tiempo operatorio requerido3. En principio no hemos considerado estas cuestiones, ya que estimamos necesario controlar el curso postoperatorio, dado que más de la mitad de los pacientes operados presentan manifestaciones de hipocalcemia y otros cuadros ocasionados por la nueva situación biológica y hormonal.
Las limitaciones o contraindicaciones del método están condicionadas, en nuestra opinión (tabla 1) por la ausencia de una imagen ecográfica determinante y la presencia de lesiones tiroideas, ya que falsean la imagen ecográfica paratiroidea y pueden requerir un tratamiento quirúrgico apropiado. Por otra parte, consideramos que no se debe indicar, en presencia de un adenoma ectópico en el mediastino o ante la sospecha de una hiperplasia o bien de una afectación multiglandular. Por último, excluimos a los pacientes afectados de poliendocrinopatías o antecedentes familiares de HPTP, los casos sospechosos de cáncer de paratiroides, así como los pacientes ansiosos y poco colaboradores.
En todo caso estimamos que se trata de una operación simple, ya que para el cirujano familiarizado con las glándulas paratiroides normales y anormales, su realización no presenta ninguna dificultad técnica y requiere poco tiempo. Sin embargo, es indispensable un diagnóstico de localización lesional y la monitorización intraoperatoria de la PTH-i.
En efecto, las tendencias actuales en el tratamiento quirúrgico del HPTP se orientan, en esta misma línea, en dos direcciones31-34; por una parte, la exéresis bajo visión endoscópica (cervicoscopia) del adenoma paratiroideo y, por otra, las exéresis radiodirigidas. En principio, nos parece más interesante la cirugía radiodirigida, dado que su realización es posible con anestesia local y sin medios técnicos complejos. Por el contrario, la cervicoscopia necesita de una anestesia general, requiere un equipamiento especial, un tiempo operatorio más prolongado y es indispensable el adiestramiento, además de las limitaciones de las técnicas endoscópicas que, en el cuello, son más acusadas por el reducido espacio de trabajo existente. En cualquier caso, dentro de unos años el análisis de los resultados permitirá una evaluación objetiva de todos estos nuevos métodos y su comparación con los convencionales.
En conclusión, estimamos que el acceso selectivo a las glándulas paratiroides bajo anestesia local y sedación es hoy día una opción factible y aplicable a un número determinado de pacientes con HPTP. No obstante, para su realización es indispensable la identificación previa del adenoma, así como el control biológico glandular intraoperatorio.
