Introducción
Durante las últimas décadas se ha intentado conseguir una menor estancia hospitalaria para diferentes procesos quirúrgicos, con los objetivos de conseguir un mejor rendimiento en coste-efectividad y una menor alteración sociolaboral para los pacientes1,2. El desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva, el empleo de vías clínicas y el auge de unidades de cirugía mayor ambulatoria o de circuitos fast-track3 han permitido que se beneficien de estas ventajas pacientes sometidos a procedimientos de proctología simple, corrección de hernia inguinal o colecistectomía laparoscópica, entre otros.
Entre los procesos que se podría incluir en un régimen de cirugía sin ingreso, se encontraría la cirugía del tiroides4. Aunque la estancia media referida habitualmente es corta, entre 2 y 4 días, y la morbilidad es escasa, el peligro potencial de las complicaciones (hemorragia, hipocalcemia, parálisis recurrencial) hace que no haya ni una amplia experiencia ni un consenso claro a la hora de incluir esta cirugía en programas de cirugía mayor ambulatoria.
En la Unidad de Cirugía Endocrina y de la Obesidad del Hospital Clínico Universitario de Valencia, hace 6 años que se comenzó a tratar las afecciones tiroideas en régimen de corta estancia, lo que conllevaba nuevas implicaciones en el manejo perioperatorio de los pacientes. Tras analizar los datos recogidos, en función de la enfermedad tratada o la intervención realizada, hemos intentado establecer criterios para conseguir un tiempo de hospitalización de menos de 24 h en toda la cirugía del tiroides.
Material y método
Entre enero de 2000 y enero de 2006, se intervino de forma consecutiva a 805 pacientes, informados previamente de la corta estancia del procedimiento. El seguimiento del protocolo preciso para este proceso desde la primera visita hasta el alta hospitalaria, tanto de los pacientes como del personal sanitario implicado, fue supervisado por los cirujanos de la unidad de cirugía endocrina. Los datos relativos a la duración de las intervenciones y de las estancias fueron recogidos directamente por los cirujanos de la unidad, durante el ingreso de los pacientes, a partir de la ficha de admisión y de la propia base de datos de la unidad. Cuando se habla de la duración de la estancia, ésta se refiere al tiempo transcurrido desde la entrada del paciente al hospital hasta su salida.
El ingreso de los pacientes se realiza en el mismo día de la intervención. La mayoría ingresa a las 15.00 y se opera a lo largo de la tarde. Algunos ingresan a las 8.00 y se les interviene por la mañana. El alta médica se da a todos al día siguiente, entre las 8.00 y las 9.00, salvo si han presentado alguna complicación. No se administra profilaxis antibiótica ni antitromboembólica. Todos los pacientes han de encontrarse eutiroideos. Todas las intervenciones se realizan con anestesia general inhalatoria (inducción con propofol, mantenimiento con sevoflurano y protóxido nítrico). En la mayoría de los casos la incisión realizada es una minicervicotomía (5 cm de longitud media), sin necesidad de esternotomía en ningún caso. No se emplean drenajes por sistema, salvo en algunos casos de tiroidectomía total con vaciamiento cervical radical modificado (VRM). La incisión se cierra mediante una sutura intradérmica reabsorbible o con adhesivo tisular (cianoacrilato).
Se administra fluidoterapia hasta las 6-8 h postoperatorias, momento en que se inicia la tolerancia oral (agua y/o líquidos) y la movilización. Se administran 3 dosis de metamizol como analgesia. Se administra tratamiento profiláctico con calcio oral a todos los pacientes de tiroidectomías totales. Sólo se determina la calcemia postoperatoria en casos de signos de Chvösteck o Trousseau positivos, si ha habido necesidad de reimplantar alguna de las glándulas paratiroideas o si se ha realizado un vaciamiento cervical modificado. En caso de obtener valores < 8 mg/dl, se pauta tratamiento con calcio oral (3-4 g/día) y calcitriol (0,25-0,5 g/día) hasta su revisión a la semana del alta en consultas externas.
En función de la afección tratada, se clasificó a los pacientes en: bocio multinodular (no tóxico), nódulo tiroideo (folicular, coloide), hipertiroidismo (nódulo tóxico, enfermedad de Graves-Basedow) y cáncer (papilar, folicular, medular, anaplásico). Las intervenciones se clasifican en: hemitiroidectomía, tiroidectomía subtotal, tiroidectomía totalizadora, tiroidectomía total y tiroidectomía total con VRM.
Se analizan los siguientes datos: edad, sexo, duración de la intervención, tiempo de hospitalización, complicaciones transitorias y permanentes (hemorragia, hipocalcemia, disfonía), reintervenciones y reingresos. Empleando el programa SPSS 11.5 (SPSS Inc, Chicago, Inc), se realizaron las pruebas de la t de Student, one-way ANOVA, de la x2 y la exacta de Fisher, considerando un valor significativo para p < 0,05.
Resultados
La media (intervalo) de edad de los pacientes intervenidos es 53,1 (18-86) años, con predominio del sexo femenino sobre el masculino (el 80,5 y el 19,5%). El seguimiento medio es de 39 (6-72) meses. El diagnóstico preoperatorio más frecuente en nuestro medio es el bocio multinodular (35%), seguido del nódulo tiroideo (29%) (tabla 1); las intervenciones más practicadas son la tiroidectomía total (39%) y la hemitiroidectomía (37%) (tabla 2).
En lo que respecta a la morbilidad general estudiada (tabla 3), un 4,8% de los pacientes sufrió hipocalcemia transitoria; el 0,2%, hipocalcemia permanente; el 2,5%, disfonía transitoria, y el 1,1%, disfonía definitiva, en la mayoría de los casos por infiltración tumoral del nervio laríngeo recurrente. No se transfundió a ningún paciente. En 7 casos de las 10 hemorragias detectadas (1,2%), se necesitó reintervención urgente en las primeras 6 h postoperatorias debido a hemorragia asfíctica. Sólo 3 pacientes requirieron reingresar para tratamiento con calcio intravenoso de hipocalcemia sintomática resistente a tratamiento con calcio oral.
Cuando se desglosa esta morbilidad por las enfermedades tratadas (tabla 4), se observa que la mayoría de las complicaciones se produjo en pacientes intervenidos por hipertiroidismo (el 3,7% de hemorragias) o cáncer (el 4,6% de disfonía permanente). En función de la intervención practicada (tabla 5), se puede apreciar que la realización de una tiroidectomía total con VRM se asocia a una mayor incidencia de complicaciones definitivas (el 18,2% de disfonía definitiva y el 6% de hipocalcemia permanente).
La mayoría de los pacientes recibió el alta hospitalaria dentro de las primeras 24 h, con una estancia media de 23,9 (12-216) h. Al operarse a la mayoría de los casos en un programa quirúrgico de tardes, las estancias más habituales oscilaron alrededor de 17-18 h. Por afección tratada, se observa que los casos de hipertiroidismo y cáncer presentan una estancia media ligeramente mayor que los casos de bocio o nódulos tiroideos (fig. 1). Por tipo de intervención realizada (fig. 2), se obtiene una estancia media de 21,7 (12-72) h si se excluye a los pacientes con tiroidectomía total con VRM.
Fig. 1. Estancia media por afecciones tratadas. A: con VRM; B: sin VRM; BMN: bocio multinodular; VRM: vaciamiento cervical radical modificado.
Fig. 2. Estancia media por tipo de intervención. VRM: vaciamiento cervical radical modificado. *p < 0,05.
Discusión
El creciente interés en mejorar el coste-efectividad2 de diferentes procesos hospitalarios y producir una menor alteración sociolaboral a los pacientes ha llevado al desarrollo de la cirugía de corta estancia. Con estos objetivos y bajo diferentes nombres (cirugía sin ingreso, cirugía "en el mismo día", cirugía ambulatoria), se engloban los procesos quirúrgicos en los que el paciente es dado de alta en 24 h o menos tras la intervención realizada5.
Uno de los sistemas empleados para lograr estas cortas estancias es el nuevo concepto de cirugía fast-track, definido como un esfuerzo coordinado que combina conceptos modernos de educación del paciente con nuevos métodos analgésicos y anestésicos y técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, con la intención de reducir la respuesta de estrés y minimizar el dolor y la incapacidad funcional3,6. Aunque algunos autores consideran la cirugía tiroidea como de corta estancia, ya que se puede conseguir estancias entre 48 y 72 h1, no hay un consenso claro sobre la realización de esta cirugía en régimen de estancia de menos de 24 h, ya que a la mejora del rendimiento económico, con ahorros del 32 al 56% del coste del proceso2, se puede contraponer la peligrosidad de las complicaciones, que aunque pudieran ser menos del 1% de los casos, a veces pueden comprometer la vida del paciente4.
Desde hace una década, algunos autores han comenzado a publicar la realización de la cirugía tiroidea con estancias de menos de 24 h seleccionando los casos u operando con anestesia local y/o sedación7,8, lo que ha llevado en España al desarrollo de programas similares. Tras 6 años de experiencia realizando toda la cirugía tiroidea con anestesia general, en un circuito similar al actual concepto de fast-track, coincidimos con esos autores en que, tanto en seguridad para el paciente como en rendimiento económico para las instituciones, es factible realizar la cirugía tiroidea con estancia de menos de 24 h en prácticamente todos los casos.
Para que esto sea posible, es fundamental informar previamente al paciente de la corta duración de su estancia hospitalaria, ya que ha de colaborar activamente en el proceso. Es importante también que todo el personal sanitario (cirujanos, anestesistas, enfermería) esté implicado9 y conozca conceptos relacionados con la cirugía mínimamente invasiva (miniincisiones, ausencia de drenajes, nuevas tecnologías para la hemostasia, etc.). Creemos imprescindible que todo el proceso se realice dentro de una unidad con especial dedicación a la cirugía endocrina para poder realizarlo minimizando las complicaciones10.
Aunque controvertida11, la administración profiláctica de calcio oral (3-4 g/día) consigue disminuir los casos de hipocalcemia sintomática transitoria en nuestra serie de pacientes sometidos a tiroidectomía total (7%). Con esta pauta, barata y de muy escasos y leves efectos secundarios, sólo 3 pacientes requirieron reingreso para reposición intravenosa de calcio. En los casos de hipertiroidismo y vaciamiento radical modificado, las dosis de calcio fueron siempre de 4 g/día y combinado con calcitriol, ya que en estos pacientes el riesgo de hipocalcemias era más alto.
De las complicaciones que suponen una auténtica emergencia por el riesgo vital para el paciente, no hemos tenido ningún caso de parálisis bilateral de las cuerdas vocales que requiriera la realización de una traqueotomía urgente. Hemos tenido 10 casos de complicaciones hemorrágicas, de los que 3 eran simples hematomas cervicales. Los 7 casos de hemorragia asfíctica se presentaron dentro de las primeras 6 h del postoperatorio y se trataron mediante reintervención urgente. La realización de una meticulosa hemostasia, facilitada por el uso de gafas-lupa telescópicas y la generalización del uso del bisturí ultrasónico12, nos permite disminuir drásticamente la incidencia de esta complicación; no se aconseja dejar drenajes en el postoperatorio, ya que no creemos que sirvan para detectar, prevenir o tratar la hemorragia13.
La parálisis del nervio laríngeo recurrente es la complicación más específica de la cirugía del tiroides, aunque no afecta realmente a la estancia hospitalaria, salvo en el caso de que sea bilateral. En nuestra serie, las tasas de disfonía transitoria y permanente (< 3% y < 1%, respectivamente) se consideran apropiadas para una unidad de cirugía endocrina14, sobre todo teniendo en cuenta que 6 de los 9 casos de disfonía permanente se deben a resección neural por infiltración tumoral en pacientes sometidos a una tiroidectomía total con VRM.
Por lo que respecta a la estancia hospitalaria media, se puede apreciar que no hay diferencias estadísticamente significativas en función de la afección tratada si excluimos los casos de cáncer que han precisado de una disección cervical ampliada. De hecho, cuando se analiza la intervención realizada, observamos que sólo la realización de una tiroidectomía total con VRM prolonga la estancia media hospitalaria. La necesidad de una reintervención por complicaciones hemorrágicas, producidas habitualmente en las primeras 6 h postoperatorias, origina un aumento de dicha estancia, aunque sin alcanzar las 48 h.
Coincidimos con otros autores en que con el manejo correcto de las nuevas tecnologías para la hemostasia, la administración profiláctica de calcio y una apropiada información al paciente se puede conseguir menos de 24 h de estancia tras toda la cirugía tiroidea con anestesia general, con una apropiada tasa de complicaciones o reingresos8. Aunque el apelativo fast-track se suele aplicar al manejo multimodal del paciente sometido a cirugía abdominal mayor, creemos que nuestro sistema de alta precoz sería asimilable a ese régimen de ingreso. Los únicos casos que no se beneficiarían de un régimen tipo fast-track serían aquellos en que sea preciso realizar una tiroidectomía total con VRM. Corresponde al cirujano endocrino el papel de intentar cambiar la actitud tanto de las instituciones sanitarias como de los pacientes, para poder aplicar con absoluta seguridad un sistema de trabajo que beneficia a ambos.
Correspondencia: Dr. J. Ortega.
Unidad de Cirugía Endocrina y de la Obesidad. Servicio
de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico
Universitario.
Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia. España.
Correo electrónico: joaquin.ortega@uv.es
Manuscrito recibido el 5-12-2006 y aceptado el 28-5-2007.
