Objetivo. Revisar las características epidemiológicas, clínicas y los resultados quirúrgicos de los pacientes afectados de colitis ulcerosa e ingresados en el Hospital de Basurto (Bilbao).
Pacientes y método. Estudio retrospectivo de 176 pacientes que generaron 338 ingresos entre los años 1987 y 1996. Se han analizado 14 variables mediante técnicas estadísticas descriptivas e inferenciales, tanto en el caso unidimensional como bidimensional.
Resultados. Nuestra serie consta de 99 varones (56%) y 77 mujeres (44%) que produjeron una incidencia hospitalaria de 4,40/100.000 habitantes/año. La edad media fue de 47,70 años (rango, 3-94). El índice de recidivas fue del 42%. Los síntomas principales fueron la rectorragia, la diarrea y el dolor abdominal, y la localización anatómica más frecuente el recto y el colon distal, que solos (29%) o asociados con la afectación del resto del intestino grueso (66%) resultaron afectados en el 95% de los casos. Fueron operados el 11,36% de los pacientes por mala respuesta al tratamiento médico (55%) o por la aparición de complicaciones graves (megacolon, perforación y hemorragia [30%]). La mortalidad quirúrgica fue nula y la global del 4%.
Conclusiones. a) La incidencia hospitalaria fue de 4,40/ 100.000 habitantes/año, con una tendencia progresivamente creciente; b) el histograma de edades es bimodal con dos picos; c) el índice de recidivas alcanzó el 42%, y d) la tasa de intervenciones quirúrgicas fue del 11,36%, sin mortalidad operatoria, y la tendencia quirúrgica fue la de realizar, tras la colectomía, anastomosis ileoanales con reservorio.
Objective. To review the epidemiologic and clinical features and the surgical outcome in patients treated for ulcerative colitis in Basurto Hospital in Bilbao, Spain.
Patients and method. We studied retrospectively 176 patients who were hospitalized on 338 occasions between 1987 and 1996. Fourteen variables were analyzed by descriptive and inferential statistical methods, applying both unidimensional and bidimensional approaches.
Results. Our series consisted of 99 men (56%) and 77 women (44%) with a rate of hospital admission of 4.40 per 100,000 population per year. The mean age was 47.70 years (range: 3 to 94 years). The recurrence rate was 42%. The most common symptoms were rectal bleeding, diarrhea and abdominal pain, and the most prevalent anatomic locations were rectum and distal colon, either alone (29%) or associated with involvement of the entire large bowel (66%). Surgery was indicated in 11.36% of the patients because of a poor response to medical treatment (55%) or the development of severe complications (megacolon, perforation and hemorrhage) (30%). There was no operative mortality and the overall mortality rate was 4%.
Conclusions. a) The annual rate of hospital admission was 4.40 per 100,000 population, showing a tendency to increase progressively; b) the age histogram was bimodal, with two peaks; c) the recurrence rate was 42%, d) in this series, 11.36% of the patients underwent surgery, with no operative mortality, and the predominant surgical technique was colectomy followed by ileoanal pouch anastomosis.
ntroducción
La colitis ulcerosa, incluida entre de las enteropatías inflamatorias, mantiene una incidencia estable o creciente durante los últimos años, prevaleciendo sobre la enfermedad de Crohn.
Su incidencia en la población general es motivo de controversia debido a la gran disparidad de las cifras obtenidas en los distintos trabajos. Éstas son máximas en Gran Bretaña, con valores de 15,1 en Inglaterra1 y 11,87 en Escocia2 y también en los países del norte de Europa, en los que alcanzan valores de 12,80 en Noruega3 y 12 en Suecia4. En Dinamarca, con 8,15, y en Holanda, con 6,86, son también muy elevadas. En los EE.UU. se describen cifras que van desde sólo el 2,3 en Nueva York7 hasta 15 en Rochester-Minnesota8. En el área mediterránea estas cifras son más bajas, con valores de 5,4 en Israel9 y de 4 en Italia10. En España se aprecia también una gran disparidad en las mismas, oscilando desde 0,611 hasta 7,0712.
La relación de la colitis ulcerosa con el sexo y con la edad de aparición es también discutida11-21.
Existe, en cambio, unanimidad al constatar que es una afección recidivante, con tasas que oscilan alrededor del 50%22-25 y, aunque con algunas diferencias, hay también acuerdo al definir las posibles localizaciones en el tubo digestivo, sus manifestaciones clínicas y eventuales complicaciones, así como las indicaciones quirúrgicas y técnicas operatorias más adecuadas.
Las peculiares características epidemiológicas y clínicas de esta afección y su potencial curabilidad quirúrgica, con técnicas complejas y resultados dispares, hacen necesaria la comparación de estudios y resultados. El objetivo de este trabajo es estudiar las características epidemiológicas, clínicas y los resultados quirúrgicos de la colitis ulcerosa en el medio hospitalario.
Pacientes y método
El presente estudio retrospectivo ha sido realizado con todos los pacientes diagnosticados de colitis ulcerosa, valorando aspectos clínicos, radiológicos, endoscópicos y anatomopatológicos, e ingresados en el Hospital de Basurto, centro de referencia para la población del área metropolitana de Bilbao (400.000 habitantes), entre los años 1987 y 1996 (ambos inclusive), por esta causa. En total se estudiaron 176 pacientes que generaron 338 episodios de ingreso hospitalario.
Se analizaron los principales aspectos epidemiológicos (incidencia, sexo y edad), clínicos (localización y sintomatología), evolutivos (brotes y recidivas) y las indicaciones y técnicas quirúrgicas empleadas, señalando los resultados obtenidos.
Para el estudio estadístico, habida cuenta de las variables estudiadas, se realizaron las oportunas pruebas de estimación de medias y proporciones, mediante intervalos de confianza, así como contrastes de hipótesis, paramétricos y no paramétricos, sobre la independencia de las variables, igualdad de distribuciones e igualdad de medias y proporciones.
Resultados
Descripción de la serie (fig. 1)
La serie consta de un total de 176 pacientes, ingresados a lo largo de 10 años. En el mismo período de tiempo se produjeron 338 episodios de ingreso hospitalario por esta misma causa (fig. 1).
Incidencia de la afección (tabla 1)
Relacionando el número anual de pacientes ingresados por colitis ulcerosa, cada año, a lo largo de los 10 años objeto de este estudio (1987-1996) con la población que los generó en ese mismo período de tiempo (400.000 habitantes) obtenemos las cifras de incidencia hospitalaria de cada año, por años, y también la de incidencia media hospitalaria/100.000 habitantes/año de esta afección en la población de Bilbao.
La cifra de incidencia media hospitalaria obtenida fue de 4,40, existiendo una diferencia, con tendencia creciente, entre la media de los primeros 5 años del estudio (1987-1992), que fue de 4,05, y la de los cinco últimos (1993-1996), en los que esta cifra se elevó a 4,75. La estimación de la incidencia media, con un intervalo de confianza del 95%, es de 3,85-5,35.
Sexo
La serie de 176 pacientes está formada por 99 varones (56%) y 77 mujeres (44%) no existiendo, al nivel de significación del 5%, diferencias entre ambas proporciones.
Edad (fig. 2)
Como se aprecia en la figura 2, la curva de distribución de edades de nuestra serie es bimodal, para ambos sexos, con dos cimas, una situada entre los 30 y los 39 años y la otra después de los 50. La edad media global de la serie fue de 47,40 años (rango, de 3-94), siendo de 45 años para los varones y de 49 para las mujeres (diferencia no significativa). La variable edad tiene una influencia estadísticamente significativa en la aparición de la enfermedad puesto que no hay un reparto uniforme por grupos de edad (p = 0,0001).
Localización de las lesiones (tabla 2)
Sintomatología principal (tabla 3)
Tasa de recidivas (fig. 3)
El 42% de los pacientes estudiados reingresaron por recidivas. La mayoría de los reingresos se produjeron dentro del primer año (73%). En el transcurso del segundo año lo hizo el 12%. El resto de los reingresos (15%) se produjeron después del segundo año. No existen diferencias estadísticamente significativas, en función de la tasa de recidivas, entre ambos sexos (p = 0,21).
Agrupando a los pacientes ingresados por edades (en décadas), y relacionándolos con el número total de ingresos correspondientes a esos mismos grupos de edad se obtiene la curva actuarial de la figura 3. La tasa de reingresos se mantiene estable a lo largo de toda la vida. Incluso existe un leve incremento a partir de los 70 años. La edad no influye en la tasa de las recidivas, lo que se confirma mediante la correspondiente prueba de ajuste de la *2 (p > 0,5).
Serie de pacientes quirúrgicos
Está constituida por un total de 47 pacientes (27% del total), 27 varones (57%) y 20 hembras (43%), manteniéndose, por sexos, la misma proporción de la serie general.
La edad media global de esta serie fue de 51 años. La edad media de los varones fue de 53 años y la de las mujeres de 50 (diferencia no significativa). No existen tampoco diferencias estadísticamente significativas en las distribuciones por edad de los pacientes entre la serie global y la quirúrgica (p > 0,5).
Fueron intervenidos quirúrgicamente 20 pacientes (11,36% del total). Los otros 27 fueron dados de alta sin operar, después de resolverse el cuadro clínico con medidas terapéuticas conservadoras.
Las indicaciones quirúrgicas fueron establecidas según los criterios señalados en la tabla 4. Igualmente, en la tabla 5 se relacionan las principales intervenciones quirúrgicas realizadas.
Evolución de los pacientes quirúrgicos. Resultados de la intervención quirúrgica
De los 20 pacientes operados, siete evolucionaron sin complicaciones y 13 (65%) reingresaron nuevamente en cirugía, si bien nueve de ellos lo hicieron para el cierre de la ileostomía temporal (segundo tiempo de la intervención reconstructora de la continuidad intestinal, tras la anastomosis ileoanal); el resto ingresaron por presentar complicaciones diferentes según el tipo de intervención realizada. En el grupo de anastomosis íleoanales (con reservorio), los pacientes sufrieron dos recidivas inflamatorias en la bolsa (pouchitis o reservoritis), dos suboclusiones intestinales, cuatro abscesos (de pared y/o perianales) y dos fístulas perianales que fueron resueltas satisfactoriamente. Se produjo también un caso de incontinencia. En las colectomías totales, seguidas de ileoproctostomía, persistió la inflamación de la mucosa en dos ocasiones. No ha fallecido ningún paciente intervenido quirúrgicamente.
De los 27 pacientes no operados, 17 (63%) tuvieron una buena evolución y 10 (37%) reingresaron (con otros brotes) en servicios de medicina.
Discusión
Las cifras de incidencia de la colitis ulcerosa de nuestro estudio son menores que las obtenidas en Gran Bretaña1,2, los países escandinavos3,4 y norte de Europa5,6; son similares a las del área mediterránea9,10 y están situadas hacia la mitad de las publicadas en los EE.UU.7,8. Por lo que se refiere al mapa geográfico español, figuran a la cabeza de las más altas, superando el 3,2 de Soria17, el 3,6 de Aragón18 y el 4 de Sagunto16 y duplican las obtenidas en Madrid13, Granada15 y Sabadell14. No obstante, las cifras de incidencia máxima se han recogido en un reciente estudio multicéntrico12 en el que se obtienen valores de 4,3 en Motril, 5,7 en Vigo, 6,33 en Palma de Mallorca y 7,07 precisamente en Sabadell (Cataluña).
La cifra de incidencia media hospitalaria que presentamos en nuestro estudio es de 4,40 pacientes/100.000 habitantes/año, siendo la media de los primeros 5 años del estudio de 4,05 y la de los últimos cinco de 4,75. Esto puede significar que, de igual forma que sucedió en otros países en los que la colitis ulcerosa alcanzó las cotas de máxima incidencia3,5,6 e incluso también en el nuestro11,12,15,17,18, la colitis ulcerosa sigue y seguirá incrementando su incidencia en nuestro medio hasta alcanzar un nivel de estabilización13,16.
Al ser éste un estudio hospitalario, estas cifras no son directamente extrapolables a la población, ya que la colitis ulcerosa, por su propia patocronia y diferente agresividad, no obliga a ingresar en un centro hospitalario a todos los pacientes, sino sólo a los más graves (el porcentaje de hospitalización de pacientes con esta enfermedad se ha cifrado en torno al 67%)11. Debemos, en consecuencia, considerarlas como cifras mínimas.
Respecto al sexo, en nuestro estudio predominan los varones en una proporción de 1,27:1, pero sin significación estadística, al igual que señalan la mayor parte de los autores11-13,16,20.
En cuanto a la edad, la distribución por décadas de nuestra serie presenta, igual que otras series5,14,21, una curva bimodal con un pico entre los 30 y los 39 años y otro después de los 50, lo que difiere de otros grupos que obtienen una curva con un único pico situado alrededor de los 50 años16,17, de los que presentan una meseta entre los 30 y 70 años11,15 y de los que presen tan una curva bimodal pero sólo para los varones20. Aunque la curva que obtenemos es bimodal para ambos sexos, en las mujeres los picos se produjeron una década más tarde que en los varones. Con todo, y como hemos comprobado, se trata de una enfermedad que puede aparecer a cualquier edad (rango 3-94 años). La edad media de nuestra serie (47,40 años) coincide con las demás, y se encuentra situada en la década de los 40 a los 50 años12,16,18.
Los segmentos del tubo digestivo más afectados (solos o asociados con otras localizaciones) fueron el recto y el colon sigmoide (95%), con porcentajes de afectación similares a los de otras series19,20. La afectación global del colon (pancolitis) se presentó en 32 pacientes (18%), cifra inferior a muchas de las descritas11,13,15,16,19. Llama la atención, en nuestro estudio, la ausencia de ileítis retrógrada, descrita con una incidencia aproximada de un 6% en otros trabajos19,23,26.
Los síntomas de nuestros pacientes coinciden con los referidos en otros estudios11,19,20,21,26,27, siendo la rectorragia (70%), la diarrea (65%) y el dolor abdominal (58%) los más importantes. Otros, como las manifestaciones extradigestivas (24%) y la fiebre (14%), aparecieron en menos ocasiones. El deterioro crítico del estado general y el shock fueron expresión de complicaciones graves (megacolon tóxico, perforación colónica y hemorragia severa) que, aunque ocurrieron solamente en 5 casos de la serie de 176 pacientes (2,8%), obligaron a efectuar un tratamiento quirúrgico urgente. Esta forma de presentación, aguda o fulminante, fue menos frecuente que en otras series, en las que llega a afectar 5-8% de los casos22.
En relación con las recurrencias, la colitis ulcerosa puede cursar clínicamente de forma continua, sin remisiones (15% de los casos)22, pero lo habitual es que lo haga de forma intermitente, con períodos de quietud seguidos de impredecibles exacerbaciones y remisiones. En la serie de Langholz22, después de 25 años de seguimiento, un 77% de los pacientes tuvieron cuando menos una recaída. En otras, los porcentajes son mayores23 o menores24,25. En la nuestra, las recidivas aparecieron en el 42% de los casos, constatándose además que el 85% de los reingresos se produjeron a lo largo de los 2 años siguientes al primer brote; hemos comprobado también que no hay diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de reingresos en función del sexo y, por último, cabe mencionar que, a diferencia de lo señalado por otros autores2, tampoco existen diferencias en función de la edad. El porcentaje de recidivas se mantiene estable a lo largo de toda la vida, por lo que la colitis ulcerosa no pierde "genio evolutivo" con el envejecimiento.
Del total de pacientes ingresados por colitis ulcerosa, 47 lo hicieron en servicios de cirugía y 20 de ellos fueron intervenidos quirúrgicamente (el 11,36% del total de la serie). Esta cifra es intermedia entre extremos que oscilan, en nuestro país, desde un 1411 a un 2%12. Los pacientes operados no presentaron diferencias epidemiológicas estadísticamente significativas en cuanto al sexo y la edad con el resto de los enfermos.
La indicación quirúrgica se estableció por mala respuesta al tratamiento conservador en un 55% de los casos. El tratamiento urgente de complicaciones graves (dos cuadros de megacolon tóxico, una perforación de colon y una hemorragia incoercible) siguió en frecuencia a la anterior. Finalmente, un único paciente fue operado para tratar un carcinoma de recto que apareció sobre una colitis ulcerosa. Estas graves eventualidades, raras en nuestra serie, ponen de manifiesto una incidencia menor a la señalada en otros estudios, en los que el megacolon aparece en torno al 8-15%, la perforación en el 3-5% y la hemorragia en algo menos del 3% de los casos23,26.
La estrategia actual en el tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa está basada en el correcto diagnóstico de extensión de la enfermedad, en el estudio de los índices de actividad28, en la existencia o no de complicaciones y en todos los casos, en la íntima colaboración entre los digestólogos y los cirujanos29.
El tratamiento médico debe aplicarse y mantenerse el mayor tiempo posible pero, dado que la cirugía, aun con las limitaciones que comentaremos más adelante, cura la enfermedad no parece muy lógico retrasar el tratamiento quirúrgico cuando esté indicado, lo que sucederá en el 20-50% de las ocasiones23,30.
La cirugía se aplicará con carácter electivo cuando fracase el tratamiento médico, ante la aparición de complicaciones locales y ante la sospecha de degeneración maligna19. En general, su necesidad aumentará cuanto mayor sea la extensión de la afectación colónica, cuanto más joven sea el paciente en el momento del comienzo de la enfermedad y en los casos que cursen con manifestaciones extradigestivas graves20,26. Además, la cirugía es imprescindible, incluso con carácter de urgencia, ante la aparición de complicaciones mayores (megacolon tóxico, perforación y hemorragia) y también en los brotes agudos y graves cuando, después de 5 días de tratamiento médico forzado, no se obtiene la remisión de los síntomas19,26.
El tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa exige la resección del colon y casi siempre del recto afectados. La intervención, así iniciada, puede acabar con una ileostomía convencional (de Brooke) o una ileostomía continente (de Kock), con una ileoproctostomía, conservando el recto o, finalmente, mediante una anastomosis ileoanal después de confeccionar un reservorio en "J", en "S" (triple asa) o en "W" y realizar una mucosectomía del remanente rectal31,32. Estas anastomosis ileoana les son, en el momento actual y en los jóvenes, las técnicas más utilizadas ya que evitan la ileostomía definitiva y, aun cuando no están exentas de cierta morbilidad, cercana al 40%33, proporcionan resultados satisfactorios34-37.
En nuestro hospital se han realizado, según los casos y a lo largo de todos estos años, las tres operaciones señaladas, si bien las anastomosis ileoanales superan en número a las otras dos (tres, dos y nueve, respectivamente) y son las intervenciones que se plantean como electivas, en el momento actual.
En general, la evolución de los pacientes intervenidos ha sido buena y no se ha producido ningún fallecimiento. Un total de 7 pacientes evolucionaron sin ningún tipo de complicación y 13 (65%) reingresaron nuevamente, aunque nueve lo hicieron para someterse al segundo tiempo quirúrgico después de la anastomosis ileoanal (con reservorio en "J"); el resto lo hicieron por presentar diversas complicaciones menores que pudieron resolverse con tratamiento conservador.
