Objective. To describe the technique and assess the results of laparoscopic surgery in the treatment of complications associated with peritoneal dialysis catheters.
Patients and method. Fifteen laparoscopic procedures were performed in 13 patients. In 6 cases, laparoscopic surgery was indicated because of catheter malfunction. In 6 of the remaining 7 patients, this approach was used for implantation because of previous abdominal surgery and in the seventh due to a history of recurrent peritonitis. An infraumbilical Hasson trocar was employed and a 5-mm accessory port was created when necessary.
Results. Three patients presented simple catheter migration and entrapment by omentum was observed in another 3. Repositioning of the migrated catheter in pelvis failed in all 3 cases and the decision was made to withdraw it and introduce a new catheter (using open surgery in 2 cases and laparoscopy in 1). Omentectomy was performed in 3 patients (simple in 1 and with catheter replacement in 2). Implantation was successful in the 6 patients with previous abdominal surgery and the patient with a history of recurrent peritonitis. Lysis of adhesions was also carried out in 3 of these patients. There was no morbidity related to the surgical procedure and all the catheters are functioning properly.
Conclusion. Laparoscopic surgery is useful in detecting and resolving the problems associated with malfunctioning peritoneal dialysis catheters. It also facilitates the implantation of peritoneal catheters in patients who have undergone previous abdominal surgery.
Introducción
El desarrollo de la vía laparoscópica acontecido en el último decenio en el tratamiento de distintas afecciones de órganos intra y retroperitoneales ha constituido uno de los avances más destacables de la cirugía abdominal. Actualmente se acepta como vía de elección en la cirugía de la litiasis biliar y del reflujo gastroesofágico1,2. Existen series amplias con ex celentes resultados en apendicectomías, esplenectomías por enfermedades hematológicas, resecciones colorrectales y suprarrenalectomías como más significativas, aunque todavía con puntos de controversia que en un futuro próximo se diluci darán3,5.
El campo de la diálisis peritoneal no ha sido ajeno a las ventajas que ofrece la laparoscopia6. Ha sido utilizada eficazmente en el diagnóstico y en la resolución de los problemas de catéteres peritoneales malfuncionantes (por obstrucción por fibrina, por atrapamiento epiploico o por malposición fuera de la pelvis)7-10. La posibilidad que ofrece la laparoscopia de explorar la cavidad peritoneal y efectuar actos quirúrgicos ha permitido la implantación de catéteres peritoneales a pacientes con antecedentes de laparotomías, situación que anteriormente constituía una contraindicación para la diálisis peritoneal11. Incluso se ha sugerido la aplicación sistemática de la laparoscopia en toda implantación de un catéter peritoneal12,15. Por último, la vía laparoscópica permite tanto el tratamiento de enfermedades asociadas (colelitiasis) como el diagnóstico de abdomen agudo o de peritonitis resistentes a antibióticos en pacientes en diálisis peritoneal16.
En este trabajo presentamos la experiencia de nuestro hospital en la aplicación de la vía laparoscópica para la resolución de los problemas de los catéteres de diálisis peritoneal.
Pacientes y método
En 13 pacientes, 11 varones y 2 mujeres, con una edad media de 44 años (rango, 23-73), con insuficiencia renal terminal se realizaron 15 intervenciones por vía laparoscópica. La indicación en 6 pacientes fue una función inadecuada del catéter con fallo en el drenaje. En los restantes 7 pacientes se indicó la implantación del catéter por vía laparoscópica por presentar en 6 casos antecedentes de cirugía abdominal y en un caso antecedentes de peritonitis de repetición, que habían condicionado la retirada de un catéter previo, siendo todos ellos subsidiarios de riesgo de adherencias que pudieran bloquear la cavidad peri toneal.
Las intervenciones se efectuaron con anestesia general, con excepción de 2 pacientes a quienes se aplicó anestesia local y sedación. Se administró una dosis única de 1 g de vancomicina i.v. como profilaxis antibiótica preoperatoria. En todos los casos la técnica quirúrgica consistió en la introducción de un trocar de Hasson de 12 mm en la línea media inmediatamente infraumbilical. Tras la realización de un neumoperitoneo se exploró la cavidad peritoneal. Ante la necesidad de realizar actos quirúrgicos como la manipulación del catéter ya implantado, la lisis de adherencias o la liberación de epiplón, se introdujo un trocar accesorio de 5 mm en la zona paraumbilical izquierda. Cuando se implantó un nuevo catéter peritoneal (modelo cuello de cisne de 2 Dacrón y punta curva) se utilizó una técnica percutánea tipo Seldinger o mediante apertura del peritoneo con control visual laparoscópico, realizándose al finalizar, antes de retirar el trocar de Hasson, un test de funcionamiento (vaciado). Cuando se consideró indicada la resección parcial del epiplón mayor por atrapamiento del catéter, ésta se llevó a cabo de manera extracorpórea a través de la incisión para el trocar de Hasson.
Resultados
En la exploración laparoscópica de los 6 pacientes intervenidos por catéteres malfuncionantes se detectaron 3 migraciones simples de catéter (ya sospechadas por radiología de abdomen), que fueron recolocados nuevamente en la pelvis. Se produjo recidiva de la migración en los 3 casos antes de los 4 meses de la recolocación laparoscópica, indicándose la retirada del catéter y la implantación de uno nuevo (dos por técnica convencional y en un caso por vía laparoscópica), funcionando todos ellos de forma correcta en la actualidad. En 3 pacientes, el obstáculo al flujo radicó en un atrapamiento por epiplón, realizándose en un caso una liberación simple en un primer tiempo y, ante la recidiva, una omentectomía parcial e im plantación de nuevo catéter en un segundo; en los 2 pacientes restantes se efectuó una omentectomía simple y una omentectomía e implantación de un nuevo catéter, respectivamente (tabla 1).
En los 6 pacientes con antecedentes de laparotomía y en el caso con peritonitis de repetición pudo implantarse con éxito un catéter peritoneal por técnica de Seldinger con control laparoscópico. En tres de ellos resultó necesaria la lisis de adherencias que bloqueaban parcialmente el compartimiento inframesocólico.
No se produjo complicación ni lesión alguna en el curso de las 15 laparoscopias. En un caso, a los 2 meses se detectó una fuga de líquido por la incisión del Hasson que se resolvió con medidas conservadoras. No hubo infecciones de herida ni otras complicaciones. A medio plazo un paciente presentó una pequeña eventración media infraumbilical que se reparó mediante la colocación de un plug de malla de polipropileno. Todos los catéteres se encuentran funcionando en la actualidad, con una media de 17,4 meses (rango, 3-42)
Discusión
La diálisis peritoneal constituye un método eficaz de tratamiento de la insuficiencia renal terminal, siendo muy beneficiosa para la calidad de vida de los pacientes por obviar la dependencia hospitalaria y favorecer la independencia y, por tanto, la intimidad personal6. Sin embargo, esta forma terapéutica presenta frecuentes problemas derivados del deficiente funcionamiento del catéter peritoneal implantado. En ocasiones, la migración del catéter peritoneal desde la pelvis hacia el compartimiento supramesocólico o su ubicación entre las asas intestinales conlleva un inadecuado recambio de la solución de diálisis. Otras veces, el atrapamiento del catéter por epiplón o por otras estructuras como las trompas o apéndices epiploicos del colon sigmoide, o la obstrucción por fibrina de la luz, conducen a un enlentecimiento de la perfusión y del vaciado que acaba en una obstrución total al flujo. En estas circunstancias, si la aplicación de medidas conservadoras (recolocación con guías, desobstrucción con fibrinolíticos o heparina, laxantes, etc.) fracasan se requerirán actuaciones quirúrgicas que obliguen a la realización de laparotomías, que con frecuencia conllevan la retirada del catéter peritoneal7-10.
En este contexto, la laparoscopia inicia su aplicación en al campo de la diálisis peritoneal como alternativa por ofrecer, con una mínima agresión quirúrgica, la posibilidad de rescate del catéter malfuncionante o su sustitución adecuada. La visualización de la causa exacta de la obstrucción junto con la posibilidad, tras la introducción de un trocar accesorio de 5 mm, de ejecutar actos quirúrgicos pueden permitir la liberación del catéter atrapado por el epiplón u otra víscera17,18. Como aconteció en tres de nuestros casos, coincidiendo con lo señalado por otros autores, la resección del segmento epiploico causante del atrapamiento es obligada, pues en caso contrario éste recidivará, y se efectúa a través de la incisión media infraumbilical por la que se ha introducido el trocar de Hasson. Es importante comprobar, una vez restituido el resto del epiplón a la cavidad peritoneal, que éste no alcance los orificios del catéter para evitar nuevos atrapamientos. En los casos de migración del catéter fuera de la pelvis no es efectiva la simple recolocación, circunstancia que sucedió en los 3 pacientes de la serie presentada, pues suele existir un problema en el trayecto del catéter en la pared abdominal que modifica o vicia la dirección del mismo. La solución idónea es la retirada y nueva implantación.
Es recomendable la utilización de un trocar de Hasson (laparoscopia abierta) obviando los riesgos de la punción accidental con una aguja de Veress, que podrían ser mayores en pacientes en diálisis 13. No obstante, existen equipos de introducción que incluyen una aguja de punción, una vaina-trocar de 5 mm y un catéter, implantándose este último tras comprobar, por introducción de un laparoscopio de 5 mm, una correcta dirección hacia la pelvis19.
La aplicación de la laparoscopia en aquellos pacientes con antecedentes de laparotomías, incluyendo trasplantes fracasados, ha permitido acceder a la diálisis peritoneal a muchos pacientes que hasta entonces no eran candidatos20. En la serie presentada se consiguió la implantación de catéteres en todos los pacientes, acontecimiento documentado también por otros autores. Con una vaina accesoria de 5 mm, que permite la introducción de una tijera o un crochet, pueden liberarse adherencias epiploicas o de asas intestinales. La realización de un test de llenado y vaciado constata la correcta ubicación y funcionamiento del catéter11.
Un punto de controversia reside en si la implantación laparoscópica debe ser la vía de elección en todo paciente candidato a diálisis peritoneal en lugar de la quirúrgica convencional. Se han realizado estudios prospectivos comparativos entre ambas sin encontrar diferencias significativas en la morbilidad de la técnica. Sin embargo, la supervivencia del catéter ha sido significativamente superior con la vía laparoscópica, posiblemente por el control visual en la correcta ubicación de aquél. Por contra, la laparoscopia es una técnica más cara por utilizar más recursos quirúrgicos13,15.
Por último, la laparoscopia puede resultar útil en dos facetas más. Una de ellas sería el diagnóstico de la causa de las peritonitis de repetición o refractaria a antibióticos en pacientes en diálisis peritoneal, permitiendo la resolución del proceso (apendicectomía) o la sustitución del catéter, como sucedió en un caso de la serie presentada16. La otra, el tratamieto por vía laparoscópica de enfemedades asociadas (colecistectomía, antirreflujo, anexectomía), hace viable la continuidad de la diálisis peritoneal.
La laparoscopia, por tanto, es útil en la evaluación y en la resolución de los problemas de los catéteres peritoneales malfuncionantes y permite la implantación de los mismos en pacientes con antecedentes de laparotomías. Son necesarios estudios prospectivos que valoren la eficiencia y eficacia de la vía laparoscópica como primera opción en toda implantación de un catéter peritoneal.
