Objetivo. Analizar el riesgo perioperatorio de transfusión de los pacientes intervenidos de mama.
Pacientes y método. Análisis de los informes de alta de los pacientes operados de mama durante 1996, codificados según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC).
Resultados. De 382 pacientes operados, 18 fueron transfundidos (4,7%). Mediante análisis univariante, el mayor riesgo transfusional se produce en pacientes menores de 40 años (11,4%), pacientes con hipertrofia mamaria y ginecomastias (38,2%) y pacientes sujetos a cirugía reductora (40,6%). Mediante análisis de regresión logística, sólo la técnica quirúrgica es un factor asociado con la transfusión, siendo la probabilidad de transfusión perioperatoria en la cirugía reductora de 9,72 ve ces respecto al resto de técnicas quirúrgicas de la mama.
Conclusiones. La técnica quirúrgica es el único factor, de entre los evaluados, con carácter pronóstico del riesgo de trans fusión en la cirugía de mama.
Objective. To analyze the likelihood of perioperative transfusion in breast surgery.
Patients and method. We reviewed the discharge records of patients who had undergone breast surgery during 1996, codified according to the ICD-9-CM codes.
Results. Of the 382 patients in the series, 18 (4.7%) were transfused. Univariate analysis revealed that the groups of patients that most often required transfusion were those under 40 years of age (11.4%), patients with breast hypertrophy and gynecomastia (38.2%) and patients undergoing reduction mammaplasty (40.6%). Logistic regression analysis showed that the surgical procedure was the only factor independently associated with the likelihood of being transfused. The adjusted odds ratio of perioperative transfusion in reduction mammaplasty is 9.72-fold greater than that of the other surgical procedures performed.
Conclusions. Among the variables studied, the surgical procedure is the only factor independently related to the likelihood of undergoing transfusion.
Introducción
La transfusión, soporte importante en muchos procesos quirúrgicos, no carece de complicaciones, aunque éstas han decrecido notablemente en los últimos años. Se sabe que la probabilidad de ser transfundido durante el período perioperatorio varía de modo significativo entre los hospitales estudiados1,2 debido a circunstancias locales no identificadas, siendo un ejemplo más de la variabilidad en la práctica clínica. Por esta razón, no siempre se pueden extrapolar los datos de la bibliografía a cada hospital concreto, por lo que es importante que cada uno monitorice la transfusión en las diversas técnicas quirúrgicas, para obtener así la información necesaria para la planificación de los tests pretranfusionales, el programa de donación autóloga y la elaboración del manual de transfusión con las indicaciones de las transfusiones para cada tipo de técnica quirúrgica.
El objetivo de este trabajo es analizar las transfusiones perioperatorias de los pacientes intervenidos de mama durante 1996, a partir de los datos codificados de los informes de alta.
Pacientes y método
Estudio retrospectivo de la incidencia de transfusión perioperatoria en los pacientes intervenidos de mama. Se han analizado los datos del "conjunto mínimo básico de datos" (CMBD) correspondientes a los informes de alta del primer ingreso de todos los pacientes a los que se realizaron intervenciones quirúrgicas de mama durante 1996 en el Hospital Central de Asturias, codificados según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC)3.
De cada informe de alta se evaluaron: edad, sexo, códigos de diagnósticos, procedimientos e intervenciones. Usando los códigos de diagnósticos se definió la variable diagnóstico principal: a) cáncer de mama; b) tumores benignos y displasias; c) otros trastornos como abscesos, mastitis, necrosis y atrofias; d) pacientes ingresados para cirugía plástica reparadora, y e) hipertrofia mamaria, ginecomastias. Entre los procedimientos codificados se encuentran las transfusiones de hemoderivados, no especificándose el número de unidades recibidas ni el momento de la transfusión (pre, intra o postquirúrgica). De los códigos de intervenciones se definió la variable técnica quirúrgica principal: a) escisión local; b) cuadrantectomías; c) cirugía reductora; d) otras técnicas reconstructoras, y e) mastectomía radical.
Los datos fueron analizados mediante el programa estadístico SPSS, usando el test de la * 2 o el test de Fisher en el análisis estadístico univariante de los datos, y la regresión logística, método "backward stepwise, LR", en el análisis multivariante de los datos para estimar los riesgos ajustados de ser transfundido. La variable dependiente fue la transfusión (no/sí), y todas las variables independientes estudiadas fueron dicotómicas, excepto las variables técnica quirúrgica y diagnóstico, que eran policotómicas y en las que, dada la ausencia de una categoría de referencia natural, se usaron como indicadores las categorías escisión local y cáncer de mama, respectivamente4.
Resultados
El Hospital Central de Asturias es un hospital universitario, de tercer nivel, con 1.400 camas, en el que, durante 1996 fueron intervenidos 382 pacientes con enfermedad de la mama, de los que 18 fueron transfundidos perioperatoriamente (4,7%).
En la tabla 1 se expone el análisis estadístico univariante de la frecuencia de las variables estudiadas en los pacientes según hayan o no recibido transfusiones. Se puede observar que existe una asociación estadísticamente significativa entre el riesgo de ser transfundido y: a) edad (hasta 40 años [el 11,4%], 40 o más años [3,0%]; p = 0,004); b) diagnóstico (hipertrofia mamaria [38,2%], otras alteraciones como abscesos, mastitis, necrosis y atrofias [8,3%], cáncer de mama [2,5%], tumor benigno [0,5%], cirugía reparadora [0%]; p = 0,000), y c) técnica quirúrgica principal (cirugía reductora [40,6%], mastectomía radical [4,7%], resto de las técnicas como cuadrantomías, escisión local y otras técnicas reconstructoras [0%], p = 0,000).
De los 131 pacientes diagnosticados de cáncer de mama, siete recibieron quimioterapia neoadyuvante, ninguno de los cuales fue transfundido.
En la tabla 2 se expone el resultado del análisis de regresión logística realizado para estimar el riesgo relativo ajustado de ser transfundido, eliminando los efectos de confusión y de interacción que pudiese haber entre las variables estudiadas. Como se puede observar, la única variable que es factor pronóstico de la transfusión es la técnica quirúrgica, siendo la odds ratio ajustada de ser transfundido en la cirugía reductora de 9,72 veces respecto al resto de las técnicas (p = 0,028). Aunque no alcanza la significación estadística, también se incluye en el modelo el diagnóstico (p = 0,066), siendo la probabilidad de ser transfundido en la hipertrofia mamaria de 6,7 veces respecto al resto de los diagnósticos.
Discusión
El análisis de los datos codificados de los informes de alta posee algunos inconvenientes debidos al esquematismo inherente a la codificación, como el hecho de no poder saber cuál fue el momento de la transfusión (pre, intra o postcirugía) y el número de unidades transfundidas, el carácter retrospectivo de este tipo de estudios y la imposibilidad de deducir la secuencia temporal de los factores estudiados en relación con la transfusión. Por el contrario, posee ventajas como la facilidad para analizar un volumen masivo de datos ya disponibles generados por la estructura documental de la asistencia rutinaria del hospital.
Dada la variabilidad de la transfusión perioperatoria entre los hospitales, no siempre se pueden extrapolar los datos de la bibliografía a cada hospital concreto. Surgenor et al1 sugieren que hay circunstancias locales en cada hospital aún no identificadas que influyen en la decisión de realizar una transfusión. Los resultados del grupo Sanguis2 pusieron de manifiesto que había una amplia variabilidad en el uso de hemoderivados en los pacientes con la misma enfermedad y técnica quirúrgica, variabilidad no completamente explicada por factores clínicos. Por estas razones es útil que cada hospital conozca los hábitos específicos de transfusión para cada situación quirúrgica concreta.
Conocer la probabilidad de ser transfundido puede ser útil para ayudar al paciente en la toma de decisiones respecto a la intervención programada, incluyendo el riesgo como parte de la información proporcionada a los pacientes en los consentimientos informados operatorios. En este sentido, en algunos países como Alemania5 el cirujano está obligado legalmente a informar al paciente del riesgo de posible transfusión homóloga, siendo este riesgo considerado significativo si excede del 5%. También puede servir para que el Banco de Sangre pueda planificar los procedimientos transfusionales y así decidir cuándo realizar tests pretransfusionales completos (algunos autores propugnan reservarlos sólo para la cirugía electiva con un riesgo de transfusión mayor del 30%)6 o cuándo hacer sólo el procedimiento abreviado type and screen7. Por último, la información obtenida de la monitorización de las transfusiones, como la aquí expuesta, puede ser útil para detectar posibles prácticas de sobretransfusión y la consiguiente sobreexposición del paciente a las complicaciones transfusionales, como las enfermedades transmisibles, la inmunodeficiencia y, en el caso concreto de los cánceres, el probable efecto negativo de las transfusiones sobre el pronóstico de dichos pacientes8-10.
Respecto al riesgo de transfusión en la cirugía de mama, se ha descrito un descenso en los pacientes con cáncer de mama desde el 39,4% de casos transfundidos en 1989 al 3,1% en 1993, siendo más frecuente la transfusión en pacientes con anemia preoperatoria, tamaño grande del tumor y mastectomías previas11. El mismo equipo documenta el 2,2% en pacientes de cáncer de mama T1-3, N1-2, M0 operados en 199412. Un estudio de 1992 reseña que sobre un total de 1.599 pacientes operados de mastectomía por cáncer de mama, fueron transfundidos 228 (14,2%)13. Otro estudio sobre 690 casos de cáncer de mama estadios I y II comunica un 31% de pacientes transfundidos14. Hoe NY et al15, analizando 455 pacientes operados de mastectomía radical modificada entre 1960 y 1979, comunican un 8,4% de pacientes transfundidos. Horntrich et al16, en un estudio de pacientes de los años 1985-1987 de 7 servicios quirúrgicos, encuentran que, globalmente, el 16% de los enfermos de cáncer de mama fueron transfundidos, variando esta cifra en cada servicio del 5 al 63%. Por último, Kamitani et al17 citan el 19,7% de pacientes transfundidos operados con mastectomía radical con cirugía reparadora, afirmando que la hemorragia intraoperatoria es menor cuando se usa anestesia hipotensiva epidural frente a prostaglandina E1, y que los casos transfundidos tuvieron la misma hemorragia intraoperatoria pero mayor sangrado postoperatorio.
En nuestros datos, el mayor riesgo de ser transfundido (38,2%) corresponde a los pacientes con hipertrofia mamaria. Este dato difiere del publicado por Cohen18, que comunica un riesgo de transfusión intra o postoperatorio del 1,56% en la mamoplastia reductora relacionado con la inyección de xylo caína al 0,5% junto con adrenalina, 1:200.000, en la mama antes de la cirugía, lo que disminuye la hemorragia, y de los datos publicados por Crosby et al19, que encuentran un riesgo de transfusión homóloga en la mamoplastia reductora del 1%. También difiere de los datos de Winkel et al20, con un 3,7% de pacientes transfundidos en cirugía reductora de la mama, que afirman que los pacientes con hipertrofia glandular sangran más durante la operación que los pacientes con hipertrofia predominantemente de tejido graso.
Por último, la asociación estadística entre edad y riesgo transfusional en los datos expuestos se puede explicar por la mayor frecuencia entre las pacientes menores de 40 años del diagnóstico de hipertrofia mamaria (el 24,1 frente al 5% en los mayores de 40 años), y de la cirugía reductora (el 21,5 y el 5%, respectivamente).
