Objetivo. Presentamos una revisión de las intervenciones y complicaciones que han presentado 50 pacientes intervenidos por enfermedad diverticular complicada entre el 1 de enero de 1989 y el 31 de diciembre de 1997.
Pacientes y método. En todos ellos se han analizado: edad, sexo, localización, días de estancia hospitalaria, indicaciones, tipo de intervención, morbilidad y mortalidad.
Resultados. Las indicaciones fueron: diverticulitis (76%), hemorragia digestiva (8%), obstrucciones (6%), fístula colovesical (6%) y fístula colocutánea (4%). De las 4 hemorragias, dos fueron intervenidas mediante resección segmentaria y dos mediante colectomía subtotal. Dos obstrucciones fueron intervenidas con procedimiento de Hartmann y otra mediante resección y anastomosis directa. También fueron intervenidas mediante la técnica de Hartmann 28 diverticulitis. A cuatro se les practicó colostomía asociada a lavado y drenaje, a tres lavado más drenaje, a uno se le practicó diverticulectomía de ciego y sutura, y a 2 resección y anastomosis. Una fístula enterocutánea fue tratada mediante resección del sigmoides y del trayecto, realizándose anastomosis. La otra obligó a una colectomía subtotal. Las 3 colovesicales fueron tratadas mediante resección del trayecto, cierre de la brecha y sutura cólica.
La morbilidad en los pacientes con hemorragia fue: recidiva (25%), infección de herida (25%) y tromboembolismo (en el 25%). En los pacientes con obstrucción se produjo infección de la herida en el 33,33%. En los pacientes con diverticulitis hubo infección de la herida en el 36,84%, sepsis en el 21,05%, infección urinaria en el 18,42%, evisceración en el 13,15, tromboembolismo en el 13,15%, fístula enterocutánea en el 13,15% e infecciones respiratorias en el 13,15% junto a otras menos frecuentes. En los pacientes con fístulas se presentaron infección de la herida (20%), fístula intestinal (20%) sepsis (20%).
La mortalidad fue del 16%, debido a sepsis (10%); tromboembolismo pulmonar (2%); hemorragia gástrica (2%), e insuficiencia cardíaca (2%).
Conclusiones. La mayoría de los pacientes fueron intervenidos según técnica de Hartmann. Las complicaciones más destacadas fueron las de tipo infeccioso, relacionadas también con la prolongada estancia hospitalaria y con la mayor parte de los fallecimientos.
Introduction. We reviewed the surgical technique and complications in 50 patients treated for complicated diverticular disease between January 1989 and December 1997.
Patients. Age, sex, disease site, length of hospital stay, indications for surgery, surgical technique, morbidity and mortality were recorded for each patient.
Results. The indications for surgery were diverticuli tis (76%), lower gastrointestinal hemorrhage (8%), intestinal obstruction (6%), enterovesical fistula (6%) and enterocutaneous fistula (4%). Two of the 4 patients with hemorrhage underwent segmental resection, and subtotal colectomy was performed in the other two. Two of the patients with intestinal obstruction underwent Hartmann's procedure and the other, resection and primary anastomosis. Hartmann's procedure was also performed in 28 cases of diverticulitis, while colostomy plus lavage and drainage was carried out in 4 and lavage plus drainage in 3; another patient underwent cecal diverticulectomy and suture, and resection and anastomosis were performed in 2. In one case of enterocutaneous fistula, sigmoidectomy and fistulectomy were carried out, followed by primary anastomosis, and the other was treated by subtotal colectomy. The 3 patients with enterovesical fistulas underwent fistulectomy, bladder closure and colocolic anastomosis.
The morbidity in cases of hemorrhage included recurrence (25%), surgical wound infection (25%) and deep venous thrombosis (25%). Wound infection occurred in 33.33% of the patients with obstruction. Among the patients with diverticulitis, wound infection occurred in 36.84% of cases, sepsis in 21.05%, urinary tract infection in 18.42%, evisceration in 13.15%, deep venous thrombosis in 13.15%, intestinal fistula in 13.15% and respiratory infection in 13.15%. The patients treated for fistulas presented wound infection (20%), intestinal fistula (20%) and sepsis (20%).
The rate of mortality was 16% and was due to sepsis (10%), pulmonary thromboembolism (2%), gastric hemorrhage (2%) and heart failure (2%).
Conclusions. Hartmann's procedure was the technique most frequently employed in our series. Infections were the most common complications, being the major reason for prolonged hospital stay and the cause of most of the deaths.
Introducción
La enfermedad diverticular del colon debe constituir un importante capítulo de estudio y actualización para cirujanos y médicos en general, aunque no ocupe un lugar preferente en la mente del investigador, ya que ha ido aumentando durante este siglo la incidencia de la misma y la gravedad y frecuencia de sus complicaciones. El divertículo del colon es una evaginación, protrusión o herniación de la mucosa a través de la capa muscular del colon, que causa la formación de una saco más o menos permanente. Los divertículos del colon se parecen a los divertículos de Zenker del esófago, y como ellos, son falsos. Aunque su presencia no se asocia con una sintomatología específica, cuando aparecen las complicaciones de los mismos, en general en pacientes ancianos, la enfermedad se torna altamente morbosa y es cuando el cirujano aparece en el centro de la actitud terapéutica. Y precisamente su actuación, en general de carácter urgente, se asocia a una gran morbilidad, en la que destacan las complicaciones sépticas.
Hemos realizado una revisión de las actitudes quirúrgicas y las complicaciones que han presentado los pacientes intervenidos por enfermedad diverticular complicada en el Servicio de Cirugía General y Digestiva del Área Hospitalaria Virgen Macarena que dirige el Prof. Cantillana, en el período comprendido entre el 1 de enero de 1989 y el 31 de diciembre de 1997.
Pacientes y método
Se han revisado 50 pacientes intervenidos por complicaciones de la enfermedad diverticular en el Servicio de Cirugía del Área Hospitalaria Virgen Macarena durante el período comprendido entre el 1 de enero de 1989 y el 31 de diciembre de 1997.
En todos ellos se han analizado: edad, sexo, localización del proceso, días de estancia hospitalaria, indicaciones para la intervención según la complicación que presentaba el paciente (hemorragia, obstrucción, diverticulitis y fístulas), tipo de intervención, igualmente según la complicación que presentaba el paciente (hemorragia, obstrucción, diverticulitis y fístulas), morbilidad para cada una de las indicaciones de la intervención y mortalidad.
Resultados
La edad de los pacientes estuvo comprendida entre los 34 y los 85 años, con una edad media de 66,79 años. En este punto es de destacar que el paciente más joven (34 años) sufría una diverticulitis cecal.
Fueron intervenidos 30 varones (60%) y 20 mujeres (40%). Las localizaciones de la enfermedad diverticular complicada se exponen en la tabla 1. La media de estancia hospitalaria de los pacientes ha sido de 27,30 días, con un mínimo de 10 días y un máximo de 61 días.
Las indicaciones de los 50 pacientes intervenidos se exponen en la tabla 2.
Los tipos de intervenciones practicadas se resumen en la tabla 3.
De los 4 pacientes que sufrieron hemorragia digestiva por enfermedad diverticular, dos (50%) fueron intervenidos mediante resección segmentaria y en dos (50%) se efectuó colectomía subtotal.
De los 3 pacientes que sufrieron obstrucción intestinal secundaria a enfermedad diverticular complicada, dos (66,66%) fueron intervenidos mediante técnica de Hartmann y en otro se efectuó una resección intestinal y anastomosis directa (33,33%).
De los 38 pacientes intervenidos por las distintas formas de diverticulitis encontradas, 28 (73,68%) fueron sometidos a una intervención de Hartmann, con resección sin anastomosis. A cuatro (10,52%) se les practicó algún tipo de colostomía asociada a lavado peritoneal y drenaje, a tres (7,89%) lavado más drenaje de la región, a uno (2,63%) se le practicó diverticulectomía de ciego y sutura directa y a dos (5,26%) resección y anastomosis en un tiempo.
Una fístula enterocutánea fue tratada mediante resección del sigmoides y del trayecto fistuloso, realizándose anastomosis directa. La otra fístula enterocutánea obligó a sucesivas intervenciones hasta que se resecó el colon de forma subtotal.
Las 3 fístulas colovesicales fueron tratadas mediante resección del trayecto fistuloso, cierre de la brecha vesical y sutura colo-cólica, una de ellas con anillo biofragmentable (Valtrac).
Morbilidad
En cuanto a las hemorragias, se produjo recidiva de la hemorragia en un caso (25%), infección de la herida operatoria en un caso (25%) y enfermedad tromboembólica en caso (25%).
Se produjo infección de la herida operatoria en un paciente (33,33%) con obstrucción intestinal.
Respecto a la diverticulitis, hubo infección de la herida operatoria en 14 pacientes (36,84%), sepsis de origen abdominal en ocho (21,05%), infección urinaria en siete (18,42%), evisceración en cinco (13,15%), enfermedad tromboembólica venosa en cinco (13,15%) y, de éstos, 2 pacientes (5,26%) sufrieron tromboembolismo pulmonar, fístula enterocutánea postoperatoria: en 5 enfermos (13,15%), con fístulas del muñón rectal en dos (5,26%) y fístulas superiores a la colostomía en tres (7,89%).
Se produjeron infecciones respiratorias en 5 casos (13,15%), sepsis por catéter en cuatro (10,52%), absceso intraabdominal en cuatro (10,52%), estenosis o retracciones del estoma en tres (7,89%), lesiones agudas de la mucosa gástrica en dos (5,26%), insuficiencia cardíaca en dos (5,26%), accidente cerebrovascular en uno (2,63%), perforación gástrica en uno (2,63%), crisis gotosa en uno (2,63%), dilatación aguda gástrica en uno (2,63%), escaras de decúbito en uno (2,63%) y herpes zoster en uno (2,63%).
En cuanto a las fístulas, se produjo infección de la herida operatoria en un paciente (20%), fístula intestinal en otro (20%) y sepsis en uno (20%).
Mortalidad
Fallecieron 8 pacientes con diverticulitis (16%), y las causas fueron las siguientes: fallo multiorgánico por sepsis en cinco (10%), tromboembolismo pulmonar en uno (2%), hemorragia por lesiones agudas de la mucosa gástrica: en uno (2%) e insuficiencia cardíaca en uno (2%).
Discusión
La enfermedad diverticular del colon se presenta como una enfermedad extraordinariamente común en las poblaciones occidentales. A modo de ejemplo podemos encontrar estadísticas en las que el rango de incidencia se sitúa en torno al 37-45% de las autopsias, aunque hay cifras más bajas como las de Richter et al1 en Alemania, en 1991, del 4,5% sobre 8.124 necropsias y del 5-45% de los enemas opacos2-5. Pero lo que posiblemente haya llamado de forma más poderosa la atención de los investigadores del tema son, sin duda, los cambios en la prevalencia de la enfermedad a lo largo de los tiempos, de manera que se ha podido comprobar un significativo aumento de la incidencia de diverticulosis si comparamos los hallazgos de autopsias y estudios radiológicos recientes con los obtenidos en el siglo pasado. Las primeras estadísticas al respecto6 hablan de una frecuencia de afectación en torno al 5-10%. Sin embargo, su incidencia en nuestra sociedad durante los últimos 100 años ha elevado esta afección desde la calificación de "rareza" al hecho incuestionable de ser una lesión encontrada en la mayoría de las personas de edad avanzada. En la actualidad, podemos afirmar que la enfermedad diverticular del colon afecta alrededor del 8% de la población adulta en las sociedades occidentales, siendo rara su aparición antes de los 30 años. El hecho añadido de que la diverticulosis y sus complicaciones sean prácticamente desconocidas en los países subdesarrollados, especialmente en África y Asia7,8 ha llevado a considerar a esta enfermedad como fruto de la civilización y clara consecuencia de una dieta pobre en fibras y residuos, como demostraron los trabajos de Painter y Burkitt9.
La enfermedad diverticular del colon tiene una clara prevalencia en los pacientes de edad más avanzada, con claros picos máximos entre la sexta y la octava décadas de la vida. La edad media hallada en nuestra revisión (66,79 años) se encuentra dentro de estos rangos. La incidencia de la enfermedad en pacientes jóvenes, aunque escasa, parece ser más agresiva, menos extensa10,11 y con una mayor tendencia a recurrir que en pacientes de mayor edad12, lo que nos obliga a un reconocimiento y tratamiento inmediato en estos casos. Esto ocurrió en nuestro paciente más joven (34 años), que sufría una grave diverticulitis cecal.
Por lo que hace referencia a la afectación de la enfermedad por sexos, la mayor parte de autores consideran que existe una incidencia similiar para ambos, con un ligero predominio en mujeres que podríamos situar en una proporción 2:3 entre varones y mujeres (el 33 frente al 42%)2,3, predominio demostrado fundamentalmente en torno a los 60 años. En nuestra serie, la relación es inversa a estos datos, ya que fueron intervenidos 30 varones (60%) frente a 20 mujeres (40%), sin que exista una explicación plausible para ello.
La distribución y número de divertículos en el colon es enormemente variable de unas personas a otras. Afecta ocasionalmente a toda la extensión del mismo, incluso ciego y colon ascendente, pero lo más frecuente es que sean el colon izquierdo y en particular el asa sigmoide los más afectados: aproximadamente el 65% de los pacientes con diverticulosis tienen afectación aislada del colon sigmoide, y un 30% presentan afectación del colon sigmoide y de otros segmentos del colon. Sólo un 6-7% de casos no tienen afectado el colon sigmoide13-15. En nuestra serie, el 60% asentaba en el colon sigmoides de forma aislada, el 24% de forma generalizada incluyendo en sigmoides y en un 16% presentaba otra localización distinta al colon sigmoides (descendente, ampolla rectal o ciego), cifras por tanto similares a las encontradas en la bibliografía.
Los casos de afectación aislada de colon derecho, e incluso de diverticulosis cecal aislada, son más frecuente en pacientes jóvenes y de raza oriental16,17. Nuestro paciente más joven presentaba una enfermedad de localización cecal aislada. Además, a diferencia de los casos de afectación izquierda, en los que la presencia de divertículos es múltiple, la diverticulosis derecha aislada suele consistir en un único divertículo aislado y con mayor tendencia a la complicación hemorrágica.
Son también extraordinariamente raros los divertículos del recto extraperitoneal y del apéndice vermiforme18, con una incidencia en torno al 1% del total de apendicectomías, si bien puede llegarse al 14% en caso de asociación con fibrosis quística19.
La enfermedad diverticular es una causa frecuente de hemorragia del tracto digestivo inferior, pero de menor incidencia que la atribuida hasta hace pocos años. Se ha estimado que la frecuencia puede encontrarse entre el 5 y el 27% en asociación con enfermedad diverticular. La hemorragia se produce debido a la estrecha relación anatómica entre los divertículos y las ramas penetrantes de la arteria marginal del colon, produciéndose por lesión estructural directa del vaso, ocasionada por la presencia de sustancias en el divertículo que originan daño químico o mecánico.
La indicación quirúrgica debe adaptarse a la situación clínica. En general se indica la intervención cuando: a) se necesitan 1.500 ml de sangre para la resucitación y la hemorragia continúa; b) se necesitan más de 2 l de sangre durante 24 h para mantener las constantes normales; c) continúa la hemorragia significativa después de 72 h, y d) la hemorragia reaparece antes de una semana.
En la operación, el procedimiento que debe emplearse depende de la extensión de la enfermedad y de la capacidad del cirujano para demostrar la fuente del sangrado:
1. Si la enfermedad se localiza en el sigmoides o en el sigmoides y colon descendente se realiza resección segmentaria.
2. Si la enfermedad está generalizada y el punto de hemorragia ha sido demostrado por arteriografía se reseca el segmento apropiado.
3. Si la enfermedad está generalizada y no se ha identificado el punto de hemorragia antes de la operación o no es fácilmente identificable durante ésta la colectomía total es casi ciertamente la operación de elección.
Se han propugnado otras técnicas, pero tienen un riesgo incrementado de contaminación peritoneal, con infección resultante o con la posibilidad de más hemorragia, o con ambas cosas. Una de ellas consiste en el pinzamiento transversal del colon en tres o más puntos, observando el segmento que se rellena de sangre. La colonoscopia intraoperatoria también puede servir de ayuda. De los 4 pacientes de nuestra serie que sufrieron hemorragia digestiva por enfermedad diverticular, dos (50%) fueron intervenidos mediante resección segmentaria y dos (50%) mediante colectomía subtotal, dada la imposibilidad de demostrar con certeza el punto sangrante. Las complicaciones que presentaron estos pacientes fueron las siguientes: recidiva de la hemorragia: en un caso (25%); infección de la herida operatoria en un enfermo (25%), y enfermedad tromboembólica en otro (25%). Sin embargo, no hemos encontrado mortalidad asociada a esta complicación.
Se ha observado obstrucción intestinal en el 20% de los pacientes operados por diverticulitis complicada. En un ataque de diverticulitis aguda los síntomas pueden ser repentinos, pero, en general, episodios repetidos de diverticulitis predisponen a un incremento de la obstrucción como resultado de fibrosis o constricción. Raramente se encuentra obstrucción en otros segmentos, exceptuando el sigmoides. Los pacientes con obstrucción parcial intermitente pueden ser valorados cuidadosamente. La obstrucción completa requiere, por el contrario, intervención quirúrgica urgente. Está indicada la descompresión urgente del intestino grueso si ha habido distensión colónica y cecal macroscópica después de obstrucción distal en un paciente con una válvula ileocecal competente, ya que existe un elevado riesgo de perforación cecal. Si existe obstrucción significativa del intestino grueso debe realizarse una laparotomía y optar por la resección en uno o dos tiempos. En nuestra serie se efectuaron 2 intervenciones tipo Hartmann y una resección con anastomosis directa, apareciendo una infección de la herida operatoria en uno de los primeros.
Recientemente Davidson et al20 han comunicado la utilización de un stent en un paciente con obstrucción de colon descendente por enfermedad diverticular, seguido posteriormente de de una colectomía izquierda con anastomosis primaria, técnica utilizada ya con probada fortuna en las obstrucciones de causa neoplásica. La perforación de un divertículo cólico es rara considerando la amplia prevalencia de la enfermedad. Se calcula que entre el 12 y el 27% de los pacientes padecerán una perforación. El tratamiento depende del estadio de la enfermedad. Muchas formas leves son a menudo tratadas con dieta líquida y antibióticos orales (cefalosporinas). A menudo requieren hospitalización, reposo del tracto gastrointestinal, fluidoterapia, antibióticos i.v. (cefalosporinas de segunda o tercera generación), analgésicos y frecuentes exámenes. Los pacientes con náuseas, vómitos o distensión abdominal requieren descomprensión nasogástrica. En casos graves se deben asociar aminoglucósidos y anaerobicidas. A menudo muchos pacientes responden a este tratamiento, pero a veces esto no ocurre y se produce un empeoramiento del cuadro clínico, siendo entonces cuando debe instaurarse el tratamiento quirúrgico.
Éste variará dependiendo de los hallazgos operatorios. Algunos cirujanos realizan resección y anastomosis primaria cuando no hay pus libre en la cavidad abdominal y el proceso inflamatorio está confinado a un área bien delimitada; así, Trillo et al21 han comunicado 32 casos de enfermedad diverticular complicada intervenidos con resección y anastomosis sin colostomía protectora. Se excluyeron aquellos casos con shock preoperatorio o intraoperatorio, tratamiento previo con altas dosis de esteroides, así como gran contaminación peritoneal con heces. Los pacientes presentaron frecuentes atelectasias (28,12%) e infecciones de la herida (6,25%). Presentan un caso de dehiscencia anastomótica (3,125%), aunque sin mortalidad. De igual modo, Kastel et al22 consideran una opción aceptable realizar, en situaciones electivas, una resección con anastomosis primaria. Incluso hay quien suscribe la clasificación establecida por Hughes, realizando resección y anastomosis en las fases I y II, y la resección en dos tiempos en las fases III/IV23.
Clásicamente, la intervención era llevada a cabo en tres tiempos, pero la mortalidad asociada al procedimiento es siempre alta en pacientes con perforación libre de un divertículo en la cavidad peritoneal. La mortalidad media es del 32,7%, aproximadamente24. Muchos de los fracasos de la resección en tres tiempos resultan de la incapacidad de controlar la sepsis después del primer tiempo. El tratamiento en dos tiempos es considerado aún por muchos autores como la técnica de elección para el tratamiento de la diverticulitis con perforación libre. La mortalidad de los pacientes intervenidos en dos tiempos (8-12%) es menor que la de aquellos operados en tres tiempos.
Desde que surgió la laparoscopia, esta vía quirúrgica ha ido ganando adeptos para la resección del colon en diverticulitis. Stevenson et al25 han comunicado 100 casos consecutivos de resección asistida laparoscópicamente, con una morbilidad aceptable y sin mortalidad. Kohler et al26 han comunicado recientemente una serie de 29 pacientes, en 27 de los cuales realizaron la técnica laparoscópica, encontrando que la recuperación era más rápida, la estancia hospitalaria más corta (7,9 frente a 14,3 días) y los pacientes se quejaron de menos dolor que en cirugía abierta convencional. Por el contrario, la duración de la intervención fue más larga (165 frente a 121 min).
A pesar de todo lo dicho, la intervención de Hartmann sigue siendo una alternativa utilizada por la mayoría de los cirujanos, como describen Isbister y Prasad27.
De los 38 pacientes intervenidos por las distintas formas de diverticulitis encontradas, al 73,68% se le practicó una intervención tipo Hartmann, al 10,52% algún tipo de colostomía asociada a lavado peritoneal y drenaje, al 7,89% lavado más drenaje de la región, uno (2,63%) diverticulectomía de ciego y sutura directa y sólo a dos (5,26%) resección y anastomosis en un tiempo. La mayoría de los cirujanos del servicio optaron por no realizar una intervención en un tiempo.
Es de destacar la alta tasa de infecciones de la herida operatoria con que todavía están gravadas estas intervenciones (36,84%), lo cual marca significativamente la prolongada estancia media hospitalaria de nuestros pacientes (27,30 días).
Es fácilmente explicable la tasa de sepsis de origen abdominal (21,05%) dada la realización de la intervención quirúrgica en las condiciones anteriormentes citadas. Todo esto explica que la mayoría de los fallecimientos se produjeran por fallo multiorgánico por sepsis. Probablemente, en relación con este hecho se encuentra la elevada edad media de nuestra casuística (66,79 años) y justifica, por otra parte, la tasa de evisceraciones (13,15%) y la de abscesos intraabdominales (10,52%).
Es necesario destacar que la infección urinaria sigue teniendo una incidencia excesivamente alta (18,42%), hecho que preocupa a todos aquellos interesados en las políticas de infecciones hospitalarias, puesto que en su mayoría no son atribuibles a la enfermedad per se, sino a las maniobras de sondaje vesical y de su mantenimiento.
Las posibilidades fistulosas en la enfermedad diverticular incluyen: fístula enterocólica o colocólica, colovesical, colocutánea, en el suelo de la pelvis y rectovaginal. La vejiga urinaria es el asiento más frecuente de la fistulización diverticular cólica debido a la localización de la parte inferior de la vejiga en la pelvis, junto al colon sigmoideo. La relativa rareza de esta fístula en la mujer (8,5:1) se atribuye a la protección que proporcionan a la vejiga el útero y las trompas. A pesar de la opinión generalizada de que la fístula colovesical requiere tratamiento quirúrgico, algunos autores con experiencia sobre la cuestión28 consideran que si no hay absceso pericólico ni obstrucción distal, la fístula cierra espontáneamente en 2-6 semanas, por lo que estos autores recomiendan un tratamiento conservador previamente a la intervención con control de la infección urinaria, salvo en las dos circunstancias anteriormente mencionadas (absceso y obstrucción), en que realizan una intervención en dos tiempos. En general, sin embargo, se acepta que la intervención es necesaria y que, tras la preparación del colon y el control de la infección urinaria, es posible la intervención en un tiempo. En pacientes con inflamación intensa, sepsis o inadecuada preparación intestinal el tratamiento en dos tiempos es seguro y efectivo.
Las fístulas enterocólicas y colocólica son raras. Requieren tratamiento quirúrgico, pero con frecuencia se pueden tratar en un solo tiempo. El segmento de intestino delgado incluido en la fístula es resecado en bloque con el colon afectado. En pacientes apropiadas con fístula colovaginal, el segmento de colon con su enfermedad y la comunicación fistulosa son resecados, y se realiza anastomosis término-terminal como un procedimiento en una sola etapa, cerrándose con posterioridad la abertura vaginal. La fístula colouterina, extraordinariamente rara, en general se trata con histerectomía además de resección segmentaria del intestino afectado.
Nuestros pacientes con fístulas enterocutáneas fueron tratados con resección y anastomosis en ambos casos, aunque uno de ellos requirió varias interveciones hasta terminar en una colectomía subtotal. Las tres fístulas colovesicales fueron tratadas con resección del trayecto fistuloso, cierre de la brecha vesical y anastomosis colocólica. En uno de los casos fue utilizado el anillo biofragmentable (Valtrac) con buenos resultados. Las complicaciones incluyeron infección de la herida operatoria, una fístula intestinal que cedió con tratamiento conservador y un caso de sepsis que obligó a una larga estancia, primero en la UCI y posteriormente en sala hospitalaria. No se produjo ningún fallecimiento asociado a estos procesos.
