Introducción. Clásicamente, la presencia de un cuadro de peritonitis aguda localizada y sobre todo difusa se consideró una contraindicación para la anastomosis primaria en cirugía de colon urgente. El objetivo de este trabajo es definir qué lugar ocupa la cirugía en un tiempo (resección y anastomosis primaria tras lavado intraoperatorio de colon) en casos de peritonitis aguda localizada y difusa por enfermedad del colon izquierdo.
Pacientes y método. Desde enero de 1994 hasta junio de 1999 fueron intervenidos de forma urgente 139 pacientes con peritonitis aguda por enfermedad del colon izquierdo. De éstos, 66 (47,5%) (41 con peritonitis localizada y 25 con peritonitis difusa) fueron tratados con resección, lavado intraoperatorio de colon y anastomosis primaria. Se analizaron los resultados con esta técnica, así como las diferencias entre los grupos con peritonitis localizada y difusa.
Resultados. La incidencia de dehiscencia anastomótica fue del 3% (2 pacientes) y la morbilidad global fue del 42,4%, siendo la infección de herida quirúrgica la complicación más frecuente. La mortalidad fue del 3,1% (2 pacientes). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los resultados de los enfermos con peritonitis localizada y difusa.
Conclusiones. La cirugía en un tiempo constituye un tratamiento seguro y eficaz en la terapia de pacientes con peritonitis purulenta localizada y difusa por enfermedad del colon izquierdo si se realiza una buena selección de los casos.
Introducción
La perforación de intestino grueso es una urgencia abdominal con una alta morbilidad y mortalidad1,2. La contaminación peritoneal por bacterias en la peritonitis aguda puede desencadenar un shock séptico3, y es precisamente el tratamiento quirúrgico el que intenta evitar que se llegue a esta situación mediante la actuación sobre el foco infeccioso. El tratamiento adecuado de la enfermedad urgente de colon izquierdo, sobre todo en casos de peritonitis, es controvertida. La intervención de Hartmann históricamente ganó popularidad en los años cincuenta frente al clásico tratamiento en tres tiempos, y hoy día es la técnica más ampliamente realizada. Dicha técnica quirúrgica, sin embargo, presenta unas desventajas evidentes: por un lado, requiere un nuevo ingreso para la reconstrucción del tránsito intestinal y, por otro, la morbimortalidad asociada a la segunda intervención no es despreciable, lo que provoca que en muchos casos no se lleve a cabo. Finalmente, la presencia de un estoma produce en el paciente una alteración de la imagen corporal, con la posible afectación en la calidad de vida asociada a la misma. Los procedimientos en un tiempo suponen, por tanto, la resolución definitiva para el tratamiento de las lesiones urgentes de colon izquierdo, evitando los inconvenientes de la intervención de Hartmann4.
La resección y anastomosis primaria después del lavado intraoperatorio de colon es una técnica quirúrgica ampliamente aceptada para el tratamiento de las lesiones obstructivas del colon izquierdo4-8, y se ha sugerido que también puede ser adecuada para el tratamiento de enfermedades inflamatorias complicadas9,10. La posibilidad y seguridad de esta técnica en pacientes seleccionados con peritonitis aguda ha sido comunicada en revisiones recientes11,12 pero, a pesar de ello, no hay estudios prospectivos de análisis de morbimortalidad asociada a este tratamiento en un tiempo.
El objetivo del trabajo es realizar un análisis prospectivo de la morbimortalidad en pacientes seleccionados, con peritonitis por enfermedad complicada de colon izquierdo, tratados con resección, lavado intraoperatorio y anastomosis primaria. Por otro lado, comparar los resultados de esta técnica en enfermos con peritonitis localizada y peritonitis difusa, partiendo de la hipótesis de trabajo de que la contaminación peritoneal por sí sola no tiene por qué aumentar la incidencia de dehiscencia anastomótica.
Pacientes y método
Desde enero de 1994 hasta junio de 1999, en el servicio de urgencias del nuestro hospital, fueron intervenidos 139 pacientes con el diagnóstico de peritonitis por lesiones de colon izquierdo. De estos pacientes, 66 fueron tratados mediante cirugía en un tiempo, con resección, lavado intraoperatorio del colon y anastomosis primaria. En la tabla 1 se exponen las distintas causas de lesión en colon izquierdo, siendo la más frecuente la enfermedad diverticular complicada (44 casos).
La evaluación preoperatoria de los pacientes incluye el examen físico, una analítica urgente, la radiografía de tórax y abdomen, y ecografía abdominal o TAC. La evaluación del riesgo quirúrgico se realizó mediante la escala ASA, y está representado en la tabla 2. La terapia antibiótica se realizó primero como profilaxis mediante ornidazol y gentamicina intravenosa, siendo ésta sustituida por ciprofloxacino en caso de alteración de la función renal. Se continuó con tratamiento antibiótico según el tipo de germen y la sensibilidad antibiótica. El fallo multiorgánico se definió por: a) fallo renal, creatinina superior a 1,4 mg/l; b) inestabilidad hemodinámica, presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg con necesidad de fármacos vasopresores (dopamina, dobutamina, adrenalina o noradrenalina), y c) fallo respiratorio, pO2< 60 mmHg. Se consideró al enfermo inmunodeprimido si presentaba historia de corticoterapia, neoplasia extracolónica en el momento del ingreso, quimioterapia, malnutrición (pérdida de peso superior al 10% del adecuado por índice de masa corporal en los últimos 2 meses), o inmunodepresión congénita o adquirida.
De los 139 pacientes que ingresaron por peritonitis aguda en el servicio de urgencias, 19 estaban inmunodeprimidos. Sólo dos de ellos en tratamiento con corticoides, uno por EPOC y otro por enfermedad de Horton, fueron incluidos en el grupo de resección y anastomosis primaria. La gravedad de la peritonitis aguda en los 139 pacientes tratados en el período de estudio se realizó de acuerdo con la clasificación de Hinchey para la diverticulitis complicada13, y fue la siguiente: estadio I, absceso pericólico (23 pacientes [16,5%]); estadio II, absceso pélvico (24 pacientes [17,2%]; estadio III, peritonitis purulenta generalizada, (62 pacientes [44,6%]), y estadio IV, peritonitis fecaloidea (30 pacientes [21,5%]).
En el tratamiento quirúrgico de los 139 pacientes con peritonitis se utilizaron cuatro técnicas quirúrgicas. El tratamiento de elección según el protocolo de actuación en nuestro hospital14,15, y siempre con la ausencia de criterios de exclusión, es la resección del colon izquierdo con lavado intraoperatorio del colon y anastomosis primaria, la cual se pudo realizar en 66 pacientes (47,4%). Los criterios de exclusión del resto de pacientes para la realización de esta técnica fueron: paciente ASA IV, la presencia de shock séptico, peritonitis fecaloidea, inmunodepresión o fracaso orgánico preoperatorio. En estos pacientes se realizó una intervención de Hartmann en 60 casos, colectomía subtotal en 9 casos (cuatro con anastomosis ileorrectal primaria y cinco con ileostomía terminal) y colostomía derivativa como único procedimiento en urgencias en 4 pacientes.
El procedimiento quirúrgico empieza con los cultivos del líquido peritoneal y un cuidadoso lavado de la cavidad peritoneal. La técnica de cirugía en un tiempo es la misma que publicamos anteriormente14. El primer paso en la técnica consiste en la movilización sistemática del ángulo esplénico, junto a la liberación del colon izquierdo. Con posterioridad, el ciego es canulado con un catéter de Foley (24 F) a través del orificio del apéndice (que será extirpado al final del lavado), o bien a través de una enterotomía en el íleon terminal en los pacientes apendicectomizados. El colon izquierdo con el mesocolon, ya movilizado, se desplaza hacia el exterior del abdomen, donde se coloca una bolsa de plástico y se efectúa posteriormente una colotomía. El lavado se realiza con suero salino a 37 °C hasta que el fluente salga limpio. Con maniobras de manipulación del ciego y colon transverso se ayuda a pasar el suero salino del lavado por todo el colon. Posteriormente, y una vez terminado el proceso, se retira el catéter de Foley y se cierra el orificio del apéndice o la enterotomía. Por último se completa el procedimiento con la resección de colon izquierdo, irrigación del muñón rectal y la anastomosis término-terminal. Siempre que la causa de la peritonitis aguda sea una neoplasia, o ante la duda, se realizan todos los procedimientos quirúrgicos con criterios oncológicos.
La edad media de los 66 pacientes (35 varones y 31 mujeres) tratados con cirugía en un tiempo fue de 57 años, con un rango entre 22 y 84 años. De ellos 19 presentaban algún problema médico mayor. En todos los pacientes se observaban síntomas de peritonitis aguda. En 41 (62%) se apreció en la laparotomía exploradora una peritonitis purulenta localizada, mientras que en 25 (37,8%), la peritonitis fue difusa. La clasificación según los hallazgos operatorios de peritonitis, de acuerdo con la clasificación de Hinchey de los pacientes con cirugía en un tiempo, está descrita en la tabla 3, siendo los estadios II y III los más frecuentes (21 y 23 pacientes, respectivamente). En la tabla 3 también se puede observar que se utilizó cirugía en un tiempo en 2 pacientes con peritonitis fecaloidea (estadio IV), por tratarse de pacientes jóvenes sin shock séptico (27 y 22 años, respectivamente) y con peritonitis, de pocas horas de evolución.
Se analizaron la morbilidad y mortalidad de la cirugía en un tiempo y se compararon los resultados de los pacientes con peritonitis localizada y difusa. Los datos se presentan en números absolutos, porcentajes o mediante la media y desviación estándar entre paréntesis. Para el análisis estadístico se utilizó la comparación entre medias mediante el test de la t de Student, y para la comparación de porcentajes se usó el test exacto de Fisher. La significación estadística se consideró cuando la p fue inferior a 0,05.
Resultados
La mortalidad de los 66 pacientes tratados con resección y anastomosis primaria fue del 3%, falleciendo 2 pacientes con peritonitis generalizada. Una paciente de 72 años de edad murió por hemorragia digestiva alta masiva e insuficiencia respiratoria, y otra enferma de la misma edad falleció a consecuencia de una dehiscencia anastomótica. La morbilidad, descrita en la tabla 4, ocurrió en 28 pacientes (42,4%), siendo la infección de herida quirúrgica la causa más frecuente (18 casos). Dos pacientes (3%) presentaron dehiscencia anastomótica, una enferma con peritonitis difusa y uno con peritonitis localizada que se resolvió con tratamiento médico. Hubo que reintervenir a 5 pacientes (tres afectados de peritonitis aguda localizada y dos difusa): tres por evisceración, uno por dehiscencia anastomótica y uno por un absceso intrabdominal no drenable por TAC-punción. La estancia hospitalaria media fue de 18 ± 15 días.
Se comparó la morbimortalidad de los pacientes afectados de peritonitis aguda difusa y localizada (tabla 5) y no se observaron diferencias estadísticamente significativas.
Discusión
El tratamiento quirúrgico de los pacientes afectados de peritonitis aguda por perforación de colon ha sido ampliamente debatido en la bibliografía, y todavía hoy día está en controversia16. Estudios retrospectivos17,18 y distintas revisiones1 demostraron ya hace años las ventajas en términos de supervivencia de la resección en pacientes con peritonitis respecto el clásico tratamiento en tres tiempos. Resultados con la cirugía en un tiempo (resección de colon, lavado intraoperatorio y anastomosis primaria) han sido ampliamente publicados en casos de obstrucción de colon4,5,9,19,20, pero la aplicación de esta técnica en casos de peritonitis aguda sólo ha sido comunicada de forma aislada. Clásicamente, se consideró dicha situación como una contraindicación para la anastomosis, de manera que el tratamiento quirúrgico más generalizado en estos casos es la intervención de Hartmann. Estudios experimentales efectuados por Hawley21 demostraron que la presencia de inflamación peritoneal o de heces podía afectar a la cicatrización anastomótica. Además, Irvin y Goligher22 demostraron mediante un estudio clínico las desventajas de una anastomosis colónica en un colon mal preparado, con un índice significativamente elevado de dehiscencia anastomótica. En este mismo estudio los autores sugirieron que era precisamente la mala preparación del colon, y no la inflamación peritoneal per se, la causante de dicha morbilidad. Otros estudios, que han comunicado un incremento de dehiscencia anastomótica en presencia de absceso intraabdominal o peritonitis, probablemente tienen como causa una mala preparación del colon23. En 1988, en un estudio prospectivo experimental, Ravo24 concluyó que si se evitaba el contacto de las heces con la sutura, la anastomosis podía realizarse de forma segura incluso en presencia de peritonitis aguda. Más recientemente, Tornqvist25 tampoco pudo concluir, mediante un estudio experimental, la relación entre la peritonitis y la dehiscencia anastomótica. Asimismo, de los escasos estudios publicados sobre esta cuestión10,12,26 sólo uno efectuado por Alanis10, recomienda esta técnica incluso en peritonitis en estadio III de Hinchey. A pesar de ello, llega a esta conclusión basándose en una experiencia de 3 casos con peritonitis aguda difusa sin una selección previa y protocolizada de los pacientes. En nuestra experiencia hemos realizado cirugía en un tiempo en 25 pacientes con peritonitis aguda difusa (estadio III), siempre seguida de una estricta selección, en la que excluimos la posibilidad de anastomosis primaria en pacientes con shock séptico, inmunodepresión o ASA IV y peritonitis fecaloidea avanzada (criterios de exclusión). Nuestra experiencia se inició el año 1992 con la utilización de esta técnica en oclusión intestinal14,15, y nos permitió poco a poco aumentar las indicaciones en casos de peritonitis. Considerando los buenos resultados en los primeros pacientes empezamos a realizar de forma protocolizada y prospectiva esta técnica en pacientes con peritonitis localizada. Desde el 1994, incluimos en el protocolo los pacientes con peritonitis generalizada con los mismos criterios de exclusión, y logrando realizar actualmente anastomosis primaria en casi el 50% de los pacientes. En el año 1997 publicamos un estudio comparando los resultados con esta técnica en obstrucción y peritonitis por lesión del colon izquierdo, y observamos que la única diferencia estadísticamente significativa fue la incidencia mayor de infección de herida operatoria en el grupo de peritonitis11. Esta posibilidad, sugerida recientemente en una revisión del tratamiento de la diverticulitis aguda complicada27, es superior a la publicada recientemente por Elliott28, donde sólo se realiza en el 13,7% de 51 pacientes. Apoyando esta observación, nuestros resultados no han demostrado un incremento estadísticamente significativo de complicaciones con la técnica en un tiempo en peritonitis localizada frente a peritonitis difusa.
En resumen, este estudio demuestra la posibilidad de realizar cirugía en un tiempo en presencia de peritonitis por enfermedad de colon izquierdo en la mitad de los pacientes, siempre y cuando sea realizada por cirujanos expertos e interesados en la cirugía colorrectal y tras una selección previa de los pacientes. La presencia, pues, de una peritonitis generalizada, la edad, o la presencia de algún antecedente médico, por sí solos no son una contraindicación para la resección, lavado intraoperatorio y anastomosis primaria. Por otro lado, la presencia de shock séptico, peritonitis fecaloidea o la presencia de un paciente ASA IV o inmunodeprimido en el momento del ingreso sí que debe ser un factor excluyente para la cirugía en un tiempo. En estos casos, la intervención de Hartmann sigue siendo una buena y segura alternativa.
