El tubo en "T" de Kehr es un instrumento que se viene utilizando desde hace más de un siglo como drenaje biliar después de la cirugía sobre la vía biliar principal. Muchos cirujanos lo consideran una herramienta imprescindible después de hacer una coledocotomía supraduodenal, aunque otros asocian su uso con un alto índice de complicaciones.
El objetivo del presente artículo de revisión consiste en estudiar las distintas complicaciones asociadas a la utilización del tubo en "T", así como las causas a las que se atribuyen, planteando las soluciones alternativas que publican los diversos autores que han trabajado sobre el tema.
El artículo comienza con una introducción histórica de la utilización del tubo en "T"; a continuación se exponen las diversas complicaciones relacionadas con su utilización. Posteriormente se explican las causas que encuentran los diversos autores de estas complicaciones, y por último las alternativas que muchos autores plantean a la utilización sistemática del tubo en "T".
The ''T''-tube has been employed for more than a century for drainage in patients subjected to biliary surgery. Many surgeons consider it an indispensable tool after supraduodenal choledochotomy, although others associate its use with a high incidence of complications.
The objective of the present review was to study the different complications related to the use of the ''T''-tube as well as the causes to which they are attributed, describing the alternatives proposed in the literature.
After a historial introduction to the use of the ''T''-tube, the different complications with which it has been associated and their causes are described, and the possible alternatives to its systematic utilization are discussed.
Introducción
El drenaje con un tubo en "T" ha sido el método estándar para el tratamiento después de una coledocotomía supraduodenal desde hace más de un siglo1-3. Es un instrumento útil en la cirugía biliar por cuanto proporciona seguridad en el cierre de la coledocotomía, previene las estenosis postoperatorias de la vía biliar y además se ha utilizado como tratamiento de la coledocolitiasis residual4 y la papilitis postoperatoria. La mayoría de cirujanos que operan la vía biliar por laparoscopia lo siguen utilizando5-7.
No obstante, su uso también ha sido objeto de numerosas publicaciones que lo han relacionado con diversas complicaciones8. Algunas series muy amplias relacionan directamente su utilización con ciertas complicaciones en un porcentaje que oscila en torno al 2,2%9. Otros autores como Lygidakis encuentran complicaciones relacionadas con el tubo en "T" con una frecuencia que supera el 7% de los casos10 y plantean una utilización selectiva del drenaje en "T".
El primitivo hepaticus drainage de Kehr11 consistió en introducir por la coledocotomía un tubo de goma dirigido hacia el conducto hepático, haciéndolo penetrar 4 o 5 cm y fijándolo con un punto de sutura que atravesaba el colédoco y cerraba completamente el orificio coledocal alrededor del tubo. Colocaba a continuación un taponamiento subhepático con cuatro grandes compresas de gasa, que exteriorizaba parcialmente por la herida operatoria junto con el tubo de drenaje. El taponamiento tenía una doble finalidad: proteger la cavidad peritoneal de la contaminación por la bilis y mantener ampliamente abierta la herida operatoria para que a las dos semanas postoperatorias, cuando se retiraban las compresas de taponamiento y el tubo del colédoco, poder explorar la vía principal y extraer los posibles cálculos residuales. Después de esta limpieza, la bilis seguía manando por la herida durante cierto tiempo, hasta que la herida coledocal primero y después la abdominal cicatrizaban por segunda intención. Con la operación de Kehr se consiguió una mayor seguridad operatoria que con las primeras coledocotomías seguidas de colodocorrafia.
Quenu12, en 1897, propuso también el drenaje externo sistemático del colédoco (coledocostomía), aun cuando la sutura fuera posible, para permitir eliminar los cálculos residuales, desinfectar las vías biliares y desintoxicar rápidamente al paciente. En 1903 presentó 10 casos personales seguidos de curación.
Sin embargo, el drenaje total del hepático de Kehr o el tubo para drenaje de la coledocostomía de Quenu12 y, sobre todo, el amplio taponamiento presentaban inconvenientes muy serios, que Kehr13 trató de subsanar. Sustituyó la sonda que introducía en el hepático por un tubo en forma de "T" colocado de manera que el extremo superior de la rama corta de la "T" penetraba en el hepático y el inferior en el colédoco. De este modo, la bilis circulaba libremente y pasaba al intestino en su mayor parte, mientras una cierta cantidad drenaba al exterior por la rama larga del tubo. El drenaje externo de la vía biliar principal constituyó un considerable progreso en cirugía biliar, y el tubo de Kehr se empleó, y sigue utilizándose, profusamente con el doble fin de evitar el coleperitoneo postoperatorio y las estenosis postoperatorias del colédoco14.
Hoy día, para cerrar una coledocotomía supraduodenal, la práctica estándar es usar un tubo en "T"3-9,14,15 que facilite la salida de bilis al exterior si se produce un edema de la papila después de la exploración de la vía biliar. Si no se favorece este drenaje biliar, se puede desencadenar un aumento de presión en el árbol biliar, con la consecuente fuga biliar, y peritonitis15.
Otra importante razón para el uso del tubo en "T" es la detección y subsecuente tratamiento de la litiasis residual en la vía biliar. En el caso de que haya quedado algún cálculo residual, el tubo en "T" puede ser usado como sistema de lavado, instilando sustancias disolventes, y utilizándose con posterioridad para las técnicas radiológicas a través del trayecto creado por el tubo15.
Complicaciones relacionadas con el tubo en "T" de Kehr
Puede presentarse una gran variedad de cuadros clínicos relacionados con la utilización del tubo de Kehr. Algunos de ellos son poco habituales, como infección de la herida quirúrgica16, pancreatitis postoperatoria, tromboembolismo o perforación duodenal provocada por el tubo en "T"17; otros son más frecuentes, como la bacteriemia o la peritonitis biliar, que analizaremos con más detalle.
La mayoría de complicaciones se relacionan con el momento de la extracción y casi todas ellas suponen la fuga de alguna cantidad de bilis. Domellof18 demuestra una fuga biliar en 25 de 51 pacientes mediante la inyección de un contraste radioopaco durante la retirada del tubo en "T". En 11 pacientes, este derrame se limitó a las proximidades del trayecto del tubo, pero en 8 casos se observó un derrame intraabdominal. Sin embargo, ninguno de estos pacientes requirió laparotomía.
Hay numerosas publicaciones que comunican un escape biliar tras la retirada del tubo en "T" del colédoco después de cirugía sobre la vía biliar19-22. Se estima que la incidencia de fuga biliar con repercusión clínica después de quitar el tubo en "T" oscila entre el 0,84 y el 4%23,24.
Esta cifra aumenta considerablemente en los pacientes con trasplante hepático, donde la incidencia oscila entre 4 y 20% debido a la formación de un escaso trayecto fistuloso en estos pacientes que reciben tratamiento con inmunosupresores25-28. Otros factores, que comentaremos más adelante, también se han relacionado con esta complicación23,29.
Las complicaciones relacionadas con el tubo en "T" más habituales son:
1. Fístula biliar externa. Es la salida de una cantidad significativa de bilis a través de un drenaje externo que no cesa espontáneamente. Se entiende por una fístula significativa aquella que drena más de 100 ml al día durante un período de 2 semanas y que no tiene tendencia al cierre espontáneo30. La fístula biliar externa persistente se presenta cuando la vía biliar no se vacía correctamente.
2. Biloma. Es una colección de bilis habitualmente cercana a la zona de la fuga biliar. Aunque suele estar delimitada por una seudocápsula, la colección puede crecer hasta alcanzar un considerable tamaño31. Gould y Patel32 fueron los primeros en usar el término biloma para describir una colección observada por ecografía en un paciente que sufrió un traumatismo hepático. En la ecografía se aprecia como una colección líquida anecoica con márgenes bien delimitados y que frecuentemente está loculada. Varios autores publican casos22,33 relacionados con la extracción del tubo en "T". Con respecto al tratamiento, Gillat y Jacobs22,33 presentan 4 casos de biloma tratados de forma conservadora con drenaje radiológico en un estudio prospectivo de 39 tubos en "T".
3. Ascitis biliar. Es la acumulación de bilis con exudado peritoneal reactivo. Es el resultado de un lento y persistente derrame biliar que no queda confinado a un sitio concreto. La ascitis biliar es mucho menos frecuente que el biloma y ha sido descrita desde hace años por varios autores34,35. Si el escape de bilis es significativo, se presentan dolor abdominal, fiebre, náuseas, vómitos e ictericia. La ascitis biliar tiene una mortalidad en torno al 8%22.
4. La bacteriemia asociada con el drenaje biliar en "T" está bien documentada. Gillat aporta una incidencia del 18% en un estudio prospectivo con 39 tubos en "T"33. Otros autores obtienen cifras algo menores36. El traumatismo que supone la retirada del tubo en "T" sobre el colédoco puede estar implicado en el desarrollo de la bacteriemia. También se ha sugerido que el aumento en la presión del árbol biliar durante la colangiografía en una vía biliar con gérmenes puede permitir a éstos entrar en el torrente sanguíneo a través de los sinusoides hepáticos36. La bacteriemia relacionada con el tubo en "T" habitualmente se asocia a la presencia de bilis infectada en el momento de la exploración.
Ligidakis37 compara la incidencia de bacteriemia postoperatoria en pacientes con litiasis biliar después de una coledocotomía con cierre primario o sobre tubo en "T" en 117 pacientes, y encuentra una incidencia más baja de bacteriemia en los casos con cierre primario. También se ha estudiado la incidencia de bacteriemia en pacientes con trasplante hepático con cierre primario y con tubo en "T", encontrando que la incidencia de bacteriemia es significativamente inferior en los pacientes con cierre primario38.
Sheen-Chen39, en un estudio prospectivo en el que compara dos series de pacientes con cierre primario o con tubo en "T", no encuentra diferencias significativas en cuanto a la incidencia de bacteriemia.
5. Peritonitis biliar. Es el resultado de la irritación de origen químico inducida por la fuga de una gran cantidad de bilis en la cavidad peritoneal o de una bilis claramente contaminada30,40,41. La peritonitis biliar es la complicación más grave que se presenta relacionada con el tubo en "T". Es letal si se deja evolucionar sin tratamiento, se trata tarde o indebidamente, e incluso a veces con una terapéutica óptima30.
Respecto al diagnóstico, sabemos que ante la sospecha de peritonitis biliar tras la extracción del tubo en "T", la radiología convencional apenas aporta información42, y el estudio ecográfico y la TAC sólo pueden definir la presencia de colecciones líquidas en la cavidad peritoneal, pero no la existencia de una fuga biliar. La presencia de una acumulación de marcador radiactivo detectado por escintigrafía con 99mTc-HIDA en el espacio subhepático determina el diagnóstico de certeza43-45. Por ello, y por ser una exploración poco invasiva, algunos autores la consideran de elección ante pacientes que presenten persistencia de dolor abdominal tras la retirada del tubo en "T", con el objeto de descartar peritonitis biliares por fístula coledociana46.
En cuanto al tratamiento de la peritonitis biliar, clásicamente ha sido quirúrgico, realizándose laparotomía, lavado de la cavidad con abundante suero fisiológico y drenaje en el hipocondrio derecho. Este tratamiento ha sido utilizado por la mayoría de autores con buenos resultados17,23,24,28,47,48. También ha sido descrito el lavado y el drenaje mediante laparoscopia para tratar la peritonitis biliar49 tras extracción del tubo en "T"50.
La reinserción del tubo en "T" en una intervención de urgencia es un tratamiento alternativo que ha dado resultados satisfactorios24,51, aunque puede ser técnicamente dificultosa debido a las fuertes adherencias formadas.
También se puede realizar, si se observa una fuga biliar persistente y las condiciones del campo lo permiten, una coledocorrafia primaria con drenaje ambiental en la cavidad abdominal24.
El tratamiento con drenaje percutáneo puede ser otro de los métodos a utilizar en estos pacientes, como alternativa a la intervención quirúrgica y se han publicado en casos de peritonitis localizadas con buenos resultados44,46.
En caso de peritonitis localizadas, Horgan19 ha tratado a 4 pacientes de forma conservadora con sueroterapia y antibióticos, aunque un paciente de la serie sufrió septicemia, por lo que no parece la forma de tratamiento más aconsejable, ni siquiera en el caso de una peritonitis localizada.
Factores con los que se relacionan las complicaciones y soluciones alternativas
Material
La composición del material de los tubos en "T" provoca una reacción inflamatoria variable alrededor del tubo, dependiendo del tipo de material utilizado en su fabricación.
El tubo de drenaje en "T" de Kehr ofrece dos partes distintas: la destinada a ser incluida en la vía biliar principal (rama corta vertical) y la que ha de permanecer en la cavidad peritoneal (entre la vía biliar principal y la pared abdominal: rama horizontal larga). La composición de los tubos debe cumplir los requisitos de ser inerte en la rama vertical intracoledociana para evitar la formación de coágulos o precipitados y provocar grados de reacción inflamatoria mayores en la rama horizontal para favorecer un mejor y más rápido desarrollo del trayecto fistuloso externo y evitar así las fugas intraperitoneales tras su retirada52,53.
Winstone, en 196551, describió 4 casos de peritonitis biliar que relacionó con unos tubos de un material nuevo, el cloruro de polivinilo (PVC). Parece ser que los tubos de PVC producían menor reacción en la vía biliar, lo que parecía en principio útil en los casos en los que era necesario el tubo por un largo tiempo. Winstone creyó que esta menor reacción inflamatoria tenía un inconveniente: que no se formaría o se retardaría el trayecto fistuloso en la cavidad peritoneal, principal mecanismo que evita la peritonitis biliar. Por tanto, dejó de usar los tubos sintéticos, excepto en los casos en los que el tubo hubiera de permanecer en la vía biliar durante un largo período de tiempo. Otros autores han publicado los mismos problemas con los tubos de PVC54.
La consecuente introducción de tubos en "T" manufacturados con una base de látex resolvió este problema y, así, este material sigue siendo el más habitualmente utilizado en la actualidad.
Para conocer las características ideales de los tubos en "T" dependiendo del tiempo de permanencia esperado en la vía biliar se realizaron diversos estudios experimentales, de los que destacamos el llevado a cabo por Apalakis55. Este autor realizó una comparación de las propiedades de los tubos en "T" de látex, silicona, caucho y PVC como drenaje de la vía biliar en perros. Los tubos de PVC causaron la menor reacción, tanto en el conducto biliar como en la cavidad peritoneal. Sin embargo, la falta de formación de tracto fibroso alrededor de ellos, ya que es un material inerte, y el rápido desarrollo de rigidez, hacen de estos tubos un material impropio para el uso en cirugía biliar. Los tubos de caucho fueron los más irritantes, mientras que los tubos del silicona, a pesar de sus buenas propiedades físicas, producían una reacción peritoneal muy lenta, lo que sugiere que no deberían utilizarse como drenaje biliar durante un corto período de tiempo. Los tubos de látex son los de elección para períodos de hasta 3 meses, mientras que los de silicona deben usarse cuando es necesario mantener el tubo durante un largo tiempo. Los tubos de caucho pueden ser la alternativa para cortos períodos a los tubos de látex.
La mayoría de los tubos utilizados desde la publicación de Winstone fueron de caucho o una combinación de látex-caucho, y la incidencia de fugas biliares ha sido desde entonces muy baja2. No obstante, numerosos autores han publicado casos de peritonitis biliar o fugas biliares sintomáticas con la utilización de estos materiales20,21,47.
Se han empleado otros materiales para la fabricación de los tubos en "T", como la silicona56. Orr57 aporta 3 casos de fuga biliar, dos de los cuales precisaron intervención quirúrgica, y los atribuye al cambio de los tubos de caucho por los de silicona, ya que éstos son menos reactivos y no favorecen la formación de un trayecto hasta la piel, como hacían los de caucho o látex. Como solución no propone cambiar el material del tubo, sino prolongar el tiempo que mantiene el tubo en la vía biliar, y ahora no lo retira antes del día 14.
Teóricamente, el drenaje biliar externo ideal con un tubo en "T" debería estar formado por látex siliconado en su porción vertical que no irrita el colédoco, es flexible y evita coágulos y precipitados en su interior, y un material como el látex no tratado o protegido por una vaina de caucho o revestimiento de catgut en su rama horizontal, precisando modificar el tiempo de permanencia de los mismos en razón del material de su composición24.
El tamaño y la forma del tubo en "T"
Considerando la peritonitis biliar como la complicación más grave relacionada con el tubo en "T", los cirujanos han focalizado su atención en la reacción tisular provocada por los diferentes materiales de los que está hecho el tubo en "T". Se ha sostenido durante décadas que la reacción inflamatoria peritoneal es necesaria para la formación de un trayecto fistuloso que una la vía biliar a la piel para prevenir el escape de bilis a la cavidad peritoneal. Esta hipótesis ha sido utilizada para explicar un número de peritonitis biliares consecutivas a la introducción de un material nuevo, el PVC50,54.
Sin embargo, las peritonitis biliares continúan ocurriendo después de la extracción del tubo en "T" de látex, caucho o silicona, lo que sugiere que otros factores también desempeñan un papel en la etiología de esta complicación. Aunque esta complicación tenga probablemente un origen multifactorial, algunos autores consideran que en el momento de la extracción, un excesivo esfuerzo para retirar el tubo puede provocar una disrupción de la sutura sobre la vía biliar que condicione la fuga de bilis. Así, Crnojevic29 realizó un diseño experimental midiendo la fuerza necesaria para extraer el tubo en "T" variando la forma y el diámetro del tubo en "T".
Con respecto al diámetro de los tubos en "T", comparó la fuerza necesaria para extraer distintos calibres que varían entre 12 o 20 F. Encontró una reducción significativa de la fuerza necesaria cuando se disminuye el calibre de 18 a 16 F y de 16 a 14 F, por lo que parece recomendable utilizar 14 F siempre que sea posible para disminuir las posibilidades de fuga biliar.
Domellof et al18 creyeron que, al retirar el tubo en "T", el grosor de ambas ramas verticales, al salir del colédoco, podría provocar la apertura de éste y la fuga biliar. Por ello sugirieron modificaciones en la forma del tubo. Rosenberg58 propone cortar la mitad de la circunferencia de la rama vertical del tubo de Kehr para no traumatizar el colédoco al retirar el tubo.
En el estudio experimental de Crnojevic29, se compara la fuerza necesaria para extraer un tubo en "T" dependiendo de la forma de la rama vertical del mismo. Así, estudia la forma virgin (sin modificaciones), slit (con un corte longitudinal), guttered (se corta la mitad de la circunferencia en toda la longitud de la rama vertical) y sculpted (además de cortar la hemicircunferencia, se corta una esquina en la parte central de la rama vertical). Concluye que con cada modificación descrita se va disminuyendo la fuerza de tracción necesaria, y el diseño sculpted es el más idóneo, pues la fuerza necesaria para su extracción es significativamente menor que con los otros diseños.
Otros autores no conceden importancia al diseño del tubo en "T" y sugieren que esta complicación se produce igualmente con el diseño sculpted59, aunque la mayoría de cirujanos utilizan esta forma al considerar que disminuye las probabilidades de fuga biliar tras la extracción del tubo en "T"28,60,61.
Manejo postoperatorio del tubo en ''T''
Los primeros días tras la colocación del tubo en ''T'', la bilis debe salir libremente a la bolsa colectora para permitir que el espasmo o el edema del esfínter vaya disminuyendo sin poner a prueba la sutura de la coledocotomía. Hay varias estrategias para conseguir que la bilis vaya fluyendo hacia el duodeno, y el débito hacia la bolsa colectora sea menor cada día. Algunos cirujanos suben la bolsa colectora de bilis progresivamente de altura hasta que ésta queda por encima del nivel del duodeno62. Otros2 van clampando el tubo después de las comidas sobre el quinto día postoperatorio durante una hora y van incrementando diariamente el tiempo que permanece cerrado el tubo hasta que alrededor del noveno día el tubo está permanentemente clampado. La colangiografía trans-Kehr se hace sobre el décimo día postoperatorio; si es normal, el tubo se extrae. La mayoría de autores coinciden en no retirar el tubo en "T" antes de los 7 o 10 días63.
La duración óptima del drenaje en "T" después de una coledocotomía no se sabe a ciencia cierta. Cada autor tiene su opinión según su experiencia, pero no se han realizado estudios comparativos válidos y suficientes para conocer el momento idóneo para su extracción. Únicamente Norrby64 hace un estudio comparativo sobre la duración óptima del tubo en "T" dentro de la vía biliar en 62 pacientes a los que se retiró el tubo al cuarto o al séptimo días. No encontró diferencias significativas en cuanto a las complicaciones observadas en ambos grupos. No obstante, como ya hemos comentado, la mayoría de cirujanos prefieren esperar al menos 10 días antes de retirar el tubo en "T".
Algunos autores65 han publicado casos de peritonitis biliar después de retirar el tubo en "T" al segundo día postoperatorio. Farquharson63 recomienda no retirar el tubo antes de que pasen al menos 7 o 10 días. Neoptolemos61 recomienda que el tubo esté por lo menos 10 días antes de retirarlo. Rosenberg58 publicó 2 casos de peritonitis biliar tras la retirada del tubo en "T" al quinto y decimotercero día postoperatorio y a partir de estos 2 casos la extracción la realizó a partir del decimocuarto día postoperatorio.
Hay otros autores10,46,57 que creen que el tiempo de permanencia del tubo tiene relación con el tipo de material utilizado y, así, proponen que si el tubo es de un material que provoca menos reacción peritoneal hay que prolongar el tiempo que el tubo permanece en la vía biliar hasta por lo menos el día 14 postoperatorio57 y si el material es del tipo del caucho10 lo retiran al duodécimo día postoperatorio.
Richelme66 recomienda adecuar el tiempo de permanencia del tubo en "T" con la afección que se esté tratando, siendo menor en el caso de patología biliar benigna.
En resumen, no existen normas fijas en cuanto a la retirada del tubo en T, pues cada cirujano actúa según su experiencia y no sobre la base de estudios serios en los que se contemplen los distintos factores que influyen, como el material empleado, la enfermedad de base, las circunstancias acompañantes, etc.
Factores predisponentes. Utilización de corticoides y trasplante ortotópico de hígado
La utilización de corticoides ha sido también implicada, ya que pueden reducir la reacción inflamatoria alrededor del tubo en T23, lo que se pone de manifiesto en los pacientes con trasplante ortotópico de hígado (TOH) que están sometidos a tratamiento inmunosupresor. Esto coincide con un incremento de la frecuencia de peritonitis biliar en estos pacientes28,38,67,68.
Así, actualmente muchos grupos dedicados al trasplante hepático han abandonado la utilización sistemática del tubo en "T" en la anastomosis colédoco-coledociana al comprobar una disminución en las complicaciones postoperatorias, como bacteriemia o fuga biliar, tras la extracción del tubo en "T"68,69.. No obstante, otros estudios prospectivos y aleatorizados comparativos no encuentran diferencias significativas en cuanto al uso del tubo en "T" o el cierre primario70. Así, debido al mayor riesgo de estenosis en la anastomosis biliar no se ha abandonado de forma generalizada la utilización del tubo en "T" en dichas anastomosis.
Se han implicado otros factores, aparte de los corticoides, en la aparición de complicaciones relacionadas con el tubo en "T", como inmunosupresión, enfermedad sistémica, pacientes oncológicos o la utilización de radioterapia22,58.
Alternativas al tubo en "T" de Kehr
Como alternativas más importantes al drenaje en "T" para la cirugía biliar se incluyen la papilotomía o esfinteroplastia, la coledocoduodenostomía y el cierre primario de la coledocotomía.
Papilotomía o esfinteroplastia
La exploración transduodenal con papilotomía o esfinteroplastia evita la necesidad de la coledocotomía supraduodenal, pero tiene sin embargo una alta morbilidad, y mortalidad especialmente debida a la pancreatitis postoperatoria71. Está indicada sobre todo en los casos de estenosis del esfínter de Oddi que se acompañan de cálculos recidivantes72.
Aunque hay autores que recomiendan el uso sistemático de la esfinterotomía endoscópica en todos los pacientes con cálculos en la vía biliar para evitar las tasas de morbimortalidad en cirugía de la vía biliar73, no podemos olvidar que esta técnica endoscópica tampoco está exenta de riesgos y presenta una mortalidad asociada también a la pancreatitis aguda fundamentalmente, que oscila entre el 1 y el 3%74. Hacen falta más estudios prospectivos que nos indiquen cuál es el mejor algoritmo terapéutico para estos enfermos, pues los trabajos publicados hasta el momento no obtienen resultados concluyentes75. Actualmente, categorías muy concretas de pacientes pueden beneficiarse del tratamiento previo con esfinterotomía endoscópica, como aquellos afectados de pancreatitis aguda severa76 o una colangitis aguda77.
Coledocoduodenostomía
Es una técnica útil para pacientes con cálculos múltiples o recurrentes, pero sólo debería ser utilizada cuando el colédoco está dilatado78.
Sasse79, en 1913, propuso sustituir el tubo de Kehr por el drenaje interno permanente de las vías biliares mediante anastomosis del orificio de la coledocotomía, efectuado para la extracción de los cálculos, con la primera porción del duodeno. El objetivo de la operación de Sasse es doble: evitar, por una parte, los inconvenientes del drenaje externo por tubo en "T" y, por otra, establecer una comunicación permanente entre la vía biliar principal y el duodeno que evite la colostasis.
Hoy día las indicaciones principales de la coledocoduodenostomía en la enfermedad benigna de la vía biliar son la gran dilatación de la vía biliar principal y la colangitis aguda concomitante con la coledocolitiasis, ya que el drenaje es inmediato, efectivo y permanente80. Algunos autores utilizan actualmente esta técnica, aunque realizada por laparoscopia81.
Coledocorrafia primaria
Una de las cosas fascinantes de la cirugía es que procedimientos comunes que se llevan realizando desde hace muchos años todavía generan controversia. Uno de ellos es la utilización rutinaria del tubo en "T" para el drenaje de la vía biliar82.
La primera coledocotomía con extracción de cálculos realizada de forma satisfactoria fue realizada por Courvoisier83 en 1890, y los detalles técnicos de la operación fueron de gran interés para el desarrollo de la cirugía biliar. Las primeras extracciones de cálculos del colédoco eran seguidas por la sutura primaria del conducto, pero la mortalidad postoperatoria era muy elevada. Pronto se observó que las coledocotomías seguidas de la sutura del colédoco provocaban a menudo peritonitis a causa de la dehiscencia de la coledocorrafia y contaminación del peritoneo por bilis séptica, mientras los operados a quienes por dificultades técnicas no se efectuaba la sutura, dejando un drenaje al exterior (coledocostomía), presentaban una evolución más favorable.
En 1885, Kehr realizó, en un paciente afectado de colecistitis y colangitis aguda, el drenaje del hepático después de la colecistectomía y el resultado fue tan favorable que en adelante aplicó este drenaje a la coledocotomía. Más adelante sustituyó el hepaticus drainage por el tubo en "T", el cual fue universalmente aceptado, abandonándose el empleo de la coledocorrafia11.
Sin embargo, algunos cirujanos, como Halsted y Finney, reaccionaron contra el empleo habitual del drenaje externo, que consideraban peligroso a causa de la pérdida de bilis, de las dificultades que algunas veces se presentaban para extraer el tubo en "T" y de las fístulas biliares que a menudo se establecían secundariamente. En 1919, Walzel y Bakes abogaron de nuevo a favor de la coledocorrafia, condicionándola a una escrupulosa limpieza de la vía principal y a una dilatación instrumental de la papila para tener la seguridad del drenaje biliar al duodeno14.
A pesar de intentos aislados como los citados, la inmensa mayoría de los cirujanos siguieron rechazando la sutura primitiva del colédoco por considerarla insegura y peligrosa.
Ya en nuestra época, Pi-Figueras14 la ha realizado en una serie de 600 colelitiasis en 15 casos que corresponden al 14,7% de los de coledocolitiasis. En efecto, la mayoría de casos de esta serie corresponden a pacientes a quienes se efectuó una esfinterectomía del Oddi con exploración minuciosa del colédoco terminal, los cuales ofrecen seguridad del drenaje biliar al duodeno sin obstáculo alguno, orgánico ni funcional.
Otros cirujanos21 sugieren la coledocorrafia primaria sin tubo en "T" para prevenir la peritonitis biliar, aunque reconocen que esta técnica está gravada con una mayor incidencia de estenosis de la vía biliar, por lo que no la aconsejan como práctica habitual.
En cambio otros autores84 consideran que, a pesar de la combinación de una colangiografía con coledocoscopia, no es posible garantizar completamente que todos los cálculos han sido eliminados, por lo que recomiendan la utilización sistemática del tubo en "T" después de una coledocotomía.
Placer85 afirma que la incidencia de coledocolitiasis residual oscila entre el 0,5 y el 5%. Por tanto, en más del 95% de los casos el tubo de Kehr es innecesario. Según este autor, hoy día, y debido al uso rutinario de la papilotomía endoscópica y los drenajes nasobiliares, es posible practicar con seguridad el cierre primario de la vía biliar.
Como vemos, actualmente hay tres actitudes con respecto a la utilización del tubo en "T". La mayoría de cirujanos sigue utilizando de manera sistemática el tubo en "T" cuando realiza una coledocotomía para extracción de litiasis de la vía biliar. Otro grupo de cirujanos lo utilizan de forma selectiva cuando no se pueda asegurar que la vía biliar está libre de cálculos o que el vaciamiento de bilis a duodeno es correcto. Y, por último, hay cirujanos que no utilizan nunca el drenaje en "T" para la vía biliar porque lo consideran innecesario y fuente de complicaciones.
Llegados a este punto, varios autores han realizado estudios en los que se compara la utilización del tubo en "T" con el cierre primario. De éstos destacamos los siguientes:
Sheen-Chen39 realiza un estudio comparativo no prospectivo ni aleatorizado en 30 pacientes con coledocolitiasis a los que les practica alternativamente cierre primario o cierre sobre tubo en "T", y no encuentra diferencias significativas en cuanto a complicaciones postoperatorias, bacteriemia postoperatoria, pérdida de sangre o estancia postoperatoria. Sólo hay una disminución significativa del tiempo operatorio en los pacientes con cierre primario. Concluye que el cierre primario es una alternativa, pero sólo en casos seleccionados.
Williams86 llevó a cabo un estudio prospectivo comparando cierre primario frente a cierre sobre tubo en "T" de una coledocorrafia por patología biliar en 37 pacientes con cierre primario y 26 sobre tubo en "T". No hubo diferencias significativas en la duración de la operación, incidencia de infección de herida ni otras complicaciones quirúrgicas en los dos grupos. La estancia postoperatoria fue menor en el grupo del cierre primario. Ningún paciente presentó ictericia o pancreatitis y no necesitaron otra intervención sobre la vía biliar.
Payne87 realizó otro estudio prospectivo comparando el cierre primario con el cierre sobre un tubo en "T", y concluyó que es una opción válida que disminuye el período de estancia hospitalaria. No obstante, encontró que en el grupo de cierre sobre tubo en "T" hay una incidencia de litiasis residual del 7,5% y en el grupo de cierre primario un paciente presentó ictericia postoperatoria. Este estudio pone de manifiesto que el cierre primario puede acortar la estancia hospitalaria, pero sólo puede aconsejarse su uso si el cirujano está absolutamente seguro de que la vía biliar está expedita y no como norma general de utilización.
