El tumor carcinoide gástrico (TCG) se define como un tumor benigno de células neuroendocrinas de las glándulas gástricas del cuerpo y del fundus del estómago. El 70% de estos tumores se localizan en el tubo digestivo (más en intestino delgado y apéndice). La probabilidad de invasión de ganglios linfáticos depende del tamaño del tumor, siendo de un 2% en tumores menores de 1cm y entre un 10 y un 15% en los de 1-2cm y 60-70% en mayores de 2cm1–4. Es más frecuente su localización en cuerpo y fundus; cuando se asocian a anemia perniciosa, un 50% son multifocales. El tratamiento dependerá del tamaño, la posibilidad de afectación ganglionar y la multifocalidad. En este caso, se visualizó una lesión de la pared gástrica en la gastroscopia preoperatoria de una paciente candidata a cirugía bariátrica cuyo diagnóstico final fue TCG. La realización de una fibrogastroscopia antes de la cirugía bariátrica puede reducir significativamente el número de lesiones gástricas potencialmente malignas que puedan quedar inadvertidamente en el remanente gástrico en los casos de cirugías derivativas sin resección gástrica, como el bypass gástrico3.
Paciente mujer de 28 años remitida a la Unidad Funcional de Obesidad (UFO) por aumento progresivo de peso tras su primer embarazo e intentos fallidos de reducción de peso con dietas hipocalóricas y actividad física, con peso de 110,5; talla 152cm y un índice de masa corporal (IMC) de 47. Como comorbilidad refería asma extrínseca. Aportaba una gastroscopia realizada en otro centro un año antes, donde se describía una lesión polipoide de 3mm en antro prepilórico (biopsia: compatible con gastritis crónica antral con metaplasia intestinal y Helicobacter pylori (H. pylori) +. Tras ser valorada por la UFO, se consideró candidata a cirugía bariátrica, iniciándose el estudio preoperatorio según el protocolo del centro. Se realiza erradicación de H. pylori.
Se completó el estudio de la lesión gástrica con una nueva gastroscopia que identificó una lesión sobreelevada y umbilicada de 2cm en cara posterior de cuerpo gástrico. El resultado de la biopsia fue inespecífico. Una ecoendoscopia reveló una tumoración subepitelial en cara posterior de unión cuerpo-fundus con leve depresión y ulceración central. A la altura de la lesión, se apreciaba una imagen hipoecoica con hiperecogenicidad central de 14×10mm redondeada que parecía depender de la porción longitudinal de la cuarta capa o musculares propia (fig. 1).
El resto del estudio preoperatorio fue normal.
Comentado el caso con el Servicio de Digestivo, consideraron que el diagnóstico más probable de la lesión era un GIST de 1,4cm, cuya localización permitiría una gastrectomía vertical con resección de la lesión en la pieza de gastrectomía, ya que parecía localizarse en la cara posterior hacia curvatura mayor en la unión de cuerpo y fundus gástrico.
Se le explicaron a la paciente los hallazgos de la gastroscopia y ecoendoscopia y se le propuso cirugía bariátrica, incluyendo la resección de la lesión gástrica. Como opción más probable se le planteó gastrectomía vertical o bypass gástrico con resección gástrica, explicándole que la técnica dependería de los hallazgos intraoperatorios.
Se inició la intervención quirúrgica mediante laparoscopia exploradora, exponiendo la cara posterior gástrica mediante apertura del ligamento gastrocólico, encontrando adenopatías de aspecto pétreo en el territorio de los vasos gástricos izquierdos (fig. 2). Se remitió una adenopatía para diagnóstico anatomopatológico intraoperatorio y se solicitó gastroscopia intraoperatoria. Mediante visión combinada con gastroscopio y laparoscopia, se identificó la lesión en la curvatura menor gástrica a unos 4cm del cardias (no concordante con gastroscopias preoperatorias). El diagnóstico anatomopatológico de las adenopatías fue de metástasis de tumor carcinoide por lo que se asumió que la lesión gástrica se trataba del tumor carcinoide primario. Ante la sospecha de TCG con infiltración linfática próximo a cardias, se decidió realizar una gastrectomía total laparoscópica con linfadenectomía D2 y reconstrucción en Y de Roux con asa alimentaria de 100cm. periodo postoperatorio transcurrió de manera adecuada y la paciente es dada de alta al 4.° día.
El estudio histopatológico definitivo reveló una neoplasia neuroendocrina bien diferenciada (tumor carcinoide) que infiltraba la muscularis mucosae y áreas de submucosa. En antro gástrico se identificó gastritis crónica con áreas de metaplasia y el estudio de los 27 ganglios extirpados sólo identificó uno de ellos afectación metastásica.
A los 24 meses de seguimiento, la paciente presentaba un peso de 74kg, con IMC de 32kg/m2, buen estado general y controles radiológicos y analíticos (con cromogranina A) negativos para recidiva tumoral.
En este caso, se evidencia la importancia de realizar un adecuado estudio con gastroscopia preoperatoria previamente a la cirugía bariátrica, especialmente si se va a realizar una técnica derivativa sin resección gástrica como el bypass gástrico (que habría sido nuestra técnica de elección con un IMC superior a 45 sin factores de riesgo). Al realizar ese tipo de cirugía, existe el riesgo de que una lesión premaligna quede inadvertida en el remanente gástrico excluido y habría sido de difícil acceso tras la intervención. El diagnóstico de lesiones premalignas como la metaplasia, los pólipos, la gastritis atrófica, los tumores estromales gastrointestinales o el tumor carcinoide, entre otros, puede permitir el tratamiento endoscópico de algunas lesiones o motivará un cambio en la técnica quirúrgica en algunos casos en los que deberá asociarse resección gástrica.
