Mujer de 29 años en tratamiento con anticonceptivos orales desde varios años antes. Es remitida desde otro centro por cuadro de astenia, malestar general, fiebre y dolor abdominal de 2-3 semanas de evolución, acompañado de anemización severa en los últimos días que precisó transfusión de 4 unidades de hematíes.
En la exploración física destacaba una gran hepatomegalia dolorosa, sin signos de irritación peritoneal. No había otros signos de hepatopatía crónica. El estado general era bueno a pesar de la fiebre (38°C) y la palidez.
La analítica mostraba hemoglobina 8,5g/dl, hematocrito 27%, bilirrubina total normal, trasaminasa glutamicoxalacética 150, transaminasa glutámico pirúvica 220, gammaglutamil transpeptidasa 175 y fosfatasa alcalina 323, con marcadores tumorales normales y serología viral negativa.
Tanto la ecografía abdominal como la TC y la RM que se realizaron mostraban imágenes de gran hemangioma complicado o adenoma con hemorragia intratumoral (fig. 1).
Con este diagnóstico se decidió intervención quirúrgica, realizándose hepatectomía izquierda (fig. 2). El postoperatorio transcurrió sin complicaciones y fue dada de alta al cuarto día. En la primera revisión pasado un mes ya se habían normalizado los parámetros biológicos.
El diagnóstico final anatomopatológico fue de hiperplasia nodular focal (HNF), variante telangiectásica con infarto hemorrágico masivo central.
La HNF es el tumor hepático benigno más frecuente tras el hemangioma1. Aparece generalmente en mujeres jóvenes, sin relación con la toma de anticonceptivos. Habitualmente es un tumor solitario (múltiple en el 20-30%), asintomático y, por tanto, un hallazgo incidental en la mayoría de los casos, de bajo riesgo de complicación y sin potencial maligno, por lo que no precisa tratamiento ni seguimiento2. Desde el punto de vista patogénico se trata de una proliferación de hepatocitos normales en torno a una anomalía arterial central, que da lugar a un fenómeno de hiperaflujo sanguíneo local3. En las pruebas de imagen, la HNF aparece como una lesión homogénea con una zona central realzada por el contraste tanto en TC como en RM4. Clásicamente, se describe un 20% de casos de HNF atípicas entre las que se encuentra la forma telangiectásica. En esta variante no existe arquitectura nodular y la lesión no aparece en torno a una malformación vascular, por lo que rara vez presenta cicatriz central5. Suele ser de mayor tamaño que la forma típica y se complica con mayor frecuencia, produciendo síntomas y alteraciones analíticas.
El adenoma hepático (AH), por el contrario, es un tumor infrecuente asociado a la ingesta de anticonceptivos, normalmente único y de tamaño variable, pudiendo alcanzar los 30cm. Se rodea de una seudocápsula y microscópicamente se trata de una proliferación de hepatocitos con contenido graso, organizados en patrón trabecular perdiendo la arquitectura hepática6. Suele complicarse con necrosis o hemorragia en relación al rápido crecimiento de éste por influencia hormonal (anticonceptivos orales, embarazo), lo que radiológicamente se traduce como una lesión heterogénea, con refuerzo arterial periférico y focos hemorrágicos en su interior. Finalmente, presenta una tasa de malignización en torno al 5-10%7, especialmente en tumores mayores de 8cm. Dada su evolución tórpida, el tratamiento de elección de estas lesiones debe ser la resección quirúrgica, especialmente en aquéllas mayores de 4cm8.
Recientemente, diversos estudios de biología molecular que correlacionan genotipo y fenotipo de las lesiones hepáticas han dado lugar a una nueva clasificación de los tumores benignos de origen hepatocitarios. Para ello se han valorado el carácter clonal y policlonal de las lesiones, la mutación de genes como la β-catenina o HNF1α, y la sobreexpresión de proteínas de fase aguda (PCR y amiloide A)9,10 (tabla 1).
Características de adenoma hepatocelular, hiperplasia nodular focal típica y telangiectásica
| Hiperplasia nodular focal | Hiperplasia nodular telangiectásica | Adenoma hepatocelular |
| Bien circunscrita | Bien circunscrita | Bien circunscrita |
| Lobulada | Lobulada | Lobulada |
| No encapsulada | No encapsulada | Encapsulada |
| Homogénea | Heterogénea | Heterogénea |
| Nodular | Sin arquitectura nodular | Sin arquitectura nodular |
| Malformación vascular | No malformación vascular | No malformación vascular |
| Cicatriz central | Rara vez tienen cicatriz central | Sin cicatriz central |
| No complicaciones | Rotura | Rotura y malignización |
| Policlonal | Clonal | Clonal |
| Sin perfil genético definido | Sobreexpresión de amiloide A y PCR | Sobreexpresión de amiloide A y PCRMutación gen β-cateninaMutación gen HNF1α |
En base al comportamiento de marcadores moleculares los adenomas se clasifican en 4 tipos:
- 1.
Los adenomas con mutación del HNF1α (40-50%) aparecen en hígados con una marcada esteatosis y se relacionan con la adenomatosis hepática y con la diabetes MODY3. No presentan anomalías citológicas ni componente inflamatorio y se asocian a menos del 5% de malignización.
- 2.
Los adenomas con mutación del gen β-catenina (< 10%) son más frecuentes en hombres, generalmente en hígados no esteatósicos, pero muestran anomalías citológicas que hacen que sean interpretados como tumores borderline y que los asocian al desarrollo de hepatocarcinoma.
- 3.
El adenoma inflamatorio (40%) no presenta mutación de genes pero sí sobreexpresión de las proteínas de fase aguda amiloide A y PCR. Es más frecuente en varones y se relaciona con obesidad, alcohol, síndrome metabólico y esteatohepatitis.
- 4.
Los adenomas no caracterizados (10%) no tienen mutación de genes HNF1α ni β-catenina ni expresan proteínas inflamatorias.
En la actualidad, hay en marcha estudios de diagnóstico sobre biopsia y de correlación radiopatológica que podrían, en un futuro, ayudarnos a clasificar los tumores sin la pieza quirúrgica y con ello cambiar el abordaje terapéutico de los pacientes con adenomas hepatocelulares.
