El glucagonoma es un tumor neuroendocrino poco frecuente y originado en su práctica totalidad en el páncreas, donde representa el 10% de los tumores pancreáticos neuroendocrinos funcionantes1,2. Clínicamente causa el síndrome de las «4 D»: diabetes, dermatitis, depresión y trombosis venosa profunda (deep vein thrombosis)3, siendo el eritrema necrolítico migratorio característico de este tumor.
Presentamos un caso inusual de glucagonoma pancreático no funcionante, poco descrito en la literatura.
Mujer de 62 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión, diabetes con control dietético e hipercolesterolemia, y antecedentes quirúrgicos de histerectomía y doble anexectomía hace 30 años. Consulta por cuadro de vómitos alimenticios post-prandiales y pérdida de 8kg de peso en los últimos 2 meses. Refiere dispepsia desde hace 10 años. Al ingreso se extrae una analítica de sangre que muestra, como únicos valores alterados, plaquetas: 660.000/mm3, bilirrubina total: 1,2mg/dL y LDH: 403 U/L, con marcadores tumorales normales.
Se realiza una ecografía abdominal y posteriormente una tomografía computarizada (TC) abdominopélvica que muestra un estómago de retención, muy dilatado, esplenomegalia de 12cm y una imagen nodular de 3cm de diámetro adyacente a la cabeza pancreática, presentando plano de clivaje con el páncreas, a descartar tumoración duodenal. En la endoscopia digestiva alta se objetiva una estenosis pilórica de probable origen péptico (anatomía patológica: duodenitis crónica inespecífica) (fig. 1). Es diagnosticada de duodenitis crónica y trombocitosis a filiar y dada de alta, dado que rechaza la posibilidad de tratamiento quirúrgico.
Un año más tarde reingresa tras la exacerbación del cuadro clínico, realizándose nueva endoscopia, sugestiva de neoplasia, con anatomía patológica similar a la previa. Además se realiza una TC, con hallazgos superponibles a la TC previa. Una colangio-RM informa la masa como un quiste simple. Un nuevo tránsito digestivo evidencia imagen de estenosis pilórica. Con estos hallazgos el diagnóstico es sugestivo de estenosis duodenal y, dada la clínica, se decide la realización de una laparotomía exploradora. Los hallazgos son una gran tumoración en 1ª-2ª porción duodenal, firmemente adherida al páncreas, lesiones hepáticas múltiples bilaterales, adenopatías locorregionales patológicas y un implante tumoral en un asa de íleon proximal, cuya biopsia intraoperatoria es sugestiva de adenocarcinoma; se realiza resección del segmento ileal, biopsia hepática, gastroyeyunostomía y vagotomía troncular bilateral. La anatomía patológica definitiva muestra tumoración de estirpe neuroendocrina bien diferenciada, con metástasis hepáticas, por lo que se decide ampliar la resección, realizando una duodenopancreatectomía cefálica. La anatomía patológica definitiva es de tumor neuroendocrino con tinción inmunohistoquímica positiva para glucagón. En el postoperatorio presenta una fístula pancreática de bajo débito, con buena respuesta al tratamiento conservador (drenaje no aspirativo, reintroducción paulatina de nutrición oral y tratamiento con somatostatina).
Posteriormente se realiza octreoscan, con captación positiva en el lóbulo hepático derecho, por lo que se decide tratamiento paliativo con análogos de somatostatina (lanreótido 120mg cada 4 semanas) con estabilidad de la enfermedad metastásica en el momento actual.
Los tumores neuroendocrinos son tumores derivados de los islotes pancreáticos. Se pueden dividir en dos grupos en base a la producción hormonal y, por tanto, de la presencia de sintomatología, en funcionantes (los más frecuentes son el gastrinoma e insulinoma) y no funcionantes, que representan en torno al 15-20% de ellos, de los que un tercio serán glucagonomas4. Estos tumores no funcionantes, a diferencia de los productores de hormonas, no se diagnostican a raíz del síndrome por sobreproducción hormonal, sino por sintomatología compresiva fundamentalmente, por lo que su diagnóstico será más tardío y presentarán con mayor frecuencia diseminación a distancia5. Las pruebas de imagen a realizar para el diagnóstico de estos tumores buscan diferenciar entre tumoración del páncreas endocrino y exocrino y localizar diseminación locorregional y a distancia. Por ello, se recomienda la realización de ecografía endoscópica, para estadificar el grado de invasión tisular, unida a la CT o resonancia magnética para valorar la enfermedad a distancia. El octreoscan puede ser útil en la localización de enfermedad extrapancreática. La toma de biopsia a través de endoscopia, dado que es una prueba invasiva, debe reservarse a los casos en que la diferencia entre tumor endocrino y exocrino sea relevante para la elección de la estrategia a seguir, como por ejemplo, si hay infiltración local o metástasis6. En nuestro caso el diagnóstico de presunción era una estenosis duodenal, por lo que tanto los estudios hormonales como el octreoscan se realizaron tras el tratamiento quirúrgico. La resección del tumor es controvertida en el caso de presentar enfermedad a distancia. Sin embargo, la larga supervivencia observada incluso con metástasis hepáticas, y la posibilidad de control con análogos de somatostatina y quimioterapia, parece justificación suficiente para una resección del tumor primario, a fin de controlar la enfermedad local y la clínica compresiva que presentan estos pacientes7. A día de hoy, 20 meses tras la cirugía, la paciente está asintomática y la enfermedad metastásica controlada con el tratamiento médico. Creemos, por tanto, que estos pacientes se pueden beneficiar de la resección quirúrgica del tumor, aun en presencia de metástasis a distancia.
