Sr. Director:
La hernia obturatriz es un tipo de hernia poco frecuente y representa el 0,073% del total de todas las hernias, siendo una causa rara de obstrucción de intestino delgado, aproximadamente el 0,4% del total1. Es más frecuente en mujeres ancianas1,2. Presenta una gran dificultad para el diagnóstico preoperatorio y suele ser un hallazgo casual en la intervención. En nuestro caso fue una sospecha diagnóstica por radiología simple.
Se trataba de una mujer de 73 años con antecedentes personales de litiasis biliar, neumonía, hipertensión arterial, intervención quirúrgica de fractura de tibia y peroné y de hemorroides, sin cirugía abdominal previa. Presentó dolor abdominal difuso de tipo cólico de varios años de evolución. Acudió al servicio de urgencias de nuestro hospital por exacerbación de su dolor habitual, que era continuo, localizado en epigastrio y que se irradiaba a fosa ilíaca izquierda y a la región inguinal izquierda, acompañado de vómitos primero alimenticios y después biliosos. En la exploración física presentaba abdomen distendido, doloroso a la palpación en fosa ilíaca izquierda y región pubiana izquierda; no había signos de irritación peritoneal y las regiones inguinocrurales eran normales. En el tacto rectal se hallaron heces duras; no fue doloroso.
La analítica estaba dentro de la normalidad. La radiología simple de abdomen puso de manifiesto una dilatación de asas de intestino delgado con niveles hidroaéreos.
Con diagnóstico de oclusión intestinal de etiología no filiada fue ingresada para tratamiento médico inicialmente. Durante su estancia hospitalaria se realizaron controles analíticos y radiológicos y a las 48 h del ingreso se observó leucopenia y en la radiología simple de abdomen persistencia de dilatación de asas de intestino delgado y nivel hidroaéreo en el lado izquierdo por debajo del pubis, que no correspondía a recto ni a tumoración inguinocrural (figs. 1 a y b). Con la sospecha diagnóstica de hernia obturatriz incarcerada, la paciente fue intervenida mediante una laparotomía media infraumbilical, confirmándose en el acto operatorio la sospecha diagnóstica y presentando atrapamiento de asa de yeyuno en orificio obturador izquierdo, que fue reducido sin presentar lesión isquémica de la misma. Posteriormente se liberó y extirpó el saco herniario y se colocó malla de polipropileno. La evolución postoperatoria cursó sin incidencias, y la enferma fue dada de alta al noveno día postoperatorio.
La hernia obturatriz incarcerada es una causa poco frecuente de oclusión intestinal, aproximadamente el 0,4% del total de todas las oclusiones de intestino delgado1. Representa el 0,073% del total de todas las hernias1,2, siendo la más frecuente de las hernias pelvianas. Existen 676 casos descritos en la literatura médica hasta 19973. La hernia obturatriz es más frecuente en mujeres con una proporción de 6:1 frente a los varones1,3,4, probablemente debido a que la pelvis femenina es más ancha y el canal obturador es más triangular que el del varón, con un diámetro transverso más ancho. Asimismo, es más frecuente en personas ancianas, con una media de edad de 70-90 años2,5. El diagnóstico preoperatorio es infrecuente, sólo ocurre en el 10% de los casos, debido que los síntomas son a menudo imprecisos, vagos y muchos pacientes sufren demencia, a lo que se añade la imposibilidad de detectarla con el examen físico1,6. En nuestro caso, el diagnóstico de sospecha fue realizado por radiología simple debido a un nivel hidroaéreo a la izquierda y por debajo del pubis que no correspondía a recto por ser muy lateral, ni a hernia inguinocrural, ya que la enferma había sido explorada por varios cirujanos del servicio y se descartaba esta posibilidad3
El signo de Howship-Romberg, según algunos autores es patonogmónico de hernia obturatriz estrangulada, debido a la irritación del nervio obturador y se manifiesta con dolor agudo en la cara interna del muslo que se irradia a rodilla. Se observa en el 25-50% de los casos2,4,5. En nuestro caso, la paciente presentaba dolor intenso en el pubis.
El tratamiento siempre es quirúrgico y consiste en la reducción del asa, asociada o no a resección-anastomosis (50% de los casos), seguido de reparación del orificio herniario. Las vías de abordaje son abdominal, inguinal o combinada. La vía abdominal es la más aceptada debido a que en la mayoría de los casos no existe un diagnóstico preoperatorio, siendo un hallazgo casual en el acto operatorio y que permite la exploración de toda la cavidad abdominal1,4,7,8. En nuestro caso se realizó una laparotomía infraumbilical, no siendo necesario realizar resección intestinal. La reparación del orificio se hizo con malla de polipropileno.
Presenta una alta mortalidad, aproximadamente el 25% de los casos, y se estima relacionada con el retraso diagnóstico y la necesidad de realizar resección-anastomosis intestinal1,2,6..
