Sr. Director:
Los divertículos de yeyuno e íleon ocupan, junto con los de estómago, el último lugar en frecuencia de los divertículos digestivos, constituyendo aproximadamente el 0,9-1% de toda la enfermedad diverticular.
Clínicamente suelen ser asintomáticos o bien presentan una sintomatología inespecífica. En ocasiones surgen complicaciones agudas, como perforación, hemorragia y obstrucción intestinal.
El tratamiento de las complicaciones agudas es siempre quirúrgico.
Presentamos un nuevo caso de divertículos yeyunales, cuya manifestación fue curiosa.
Presentamos el caso de una mujer de 70 años, sin antecedentes de interés, que consultó por presentar durante los últimos 2 meses dolor abdominal de tipo cólico, localizado en vacío derecho, irradiado a espalda, que se acompañaba los últimos 15 días de vómitos alimenticios prácticamente diarios. Así mismo, en este tiempo había notado un bulto en la región inguinal derecha.
En la exploración física el abdomen era normal, llamando la atención una hernia crural derecha irreductible, dolorosa al tacto.
En la radiografía de abdomen se podían observar asas de intestino delgado con algún nivel hidroaéreo. La analítica era normal.
Con el diagnóstico de hernia crural derecha incarcerada fue intervenida quirúrgicamente por vía preperitoneal, encontrándose una hernia crural con contenido epiploico que fue reducida y reparada con una malla de prolene.
Durante el postoperatorio persistió la sintomatología previa a la cirugía, por lo que se realizó una ecografía abdominal en la que se observó una moderada dilatación del asa duodenal con contenido líquido. Se realizó también un estudio gastroduodenal baritado en el que se apreció la superposición de dos estructuras que se rellenaban de bario y presentaban un nivel hidroaéreo, que parecían corresponder a divertículos duodenales gigantes. Se realizó una gastroscopia encontrándose una gran úlcera en el bulbo duodenal de unos 3-4 cm de diámetro y un gran divertículo duodenal entre la segunda y tercera porción (7-8 cm).
Ante la persistencia de la clínica se decidió efectuar tratamiento quirúrgico, siendo los hallazgos: úlcera duodenal en la cara anterosuperior de primera porción de 4 cm de diámetro, dos divertículos gigantes en segunda porción de 5 y 8 cm de diámetro, respectivamente, y múltiples divertículos yeyunales próximos a Treitz en el borde mesentérico (fig. 1). No se observaron divertículos en el íleon, pero se hallaron múltiples en el sigma. Se realizó vagotomía troncular, antrectomía y Billroth II, y resección de los dos divertículos duodenales.
El postoperatorio fue satisfactorio, encontrándose actualmente la paciente asintomática.
La enfermedad diverticular yeyunal es una rara entidad, que ocupa el último lugar en frecuencia dentro de la enfermedad diverticular1.
En el intestino delgado, la mayoría de los divertículos se localizan en la porción proximal del yeyuno, próximos a Treitz2. Suelen ser adquiridos o falsos divertículos, simples herniaciones de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular. Se localizan en el borde mesentérico y suelen ser múltiples3. Afectan en mayor proporción a varones (2:1) entre la sexta y séptima décadas de la vida4,5.
Los divertículos yeyunoileales se asocian a divertículos en otras localizaciones; así, el 35% se asocian con divertículos de colon y en un 26% a divertículos duodenales6.
Clínicamente suelen ser asintomáticos o bien presentan una sintomatología inespecífica: molestias abdominales vagas postingestión, dispepsia crónica, malabsorción crónica expresada por esteatorrea, anemia megaloblástica que se encuadra dentro del síndrome de asa ciega por proliferación bacteriana, o incluso neumoperitoneo masivo asintomático y sin peritonitis1,6.
Pueden presentar complicaciones agudas, como perforación, hemorragia y obstrucción intestinal.
La perforación diverticular ocurre en el 6,9% de los casos, siendo la mortalidad del 20-40%; suele deberse en el 82% de los casos a diverticulitis aguda necrosante, en el 12% a traumatismo brusco abdominal y en el 6% a cuerpos extraños7.
La hemorragia se presenta con una frecuencia menor, del 2,6%, generalmente en forma de melenas6. También puede ser masiva o incluso crónica, ocasionando una anemia severa.
La obstrucción intestinal es menos frecuente, pudiendo aparecer complicaciones más raras como invaginación intestinal, neumoperitoneo sin perforación, el desarrollo de un carcinoma dentro de un divertículo, el síndrome de asa ciega con depósito de cuerpo extraño, el vólvulo, la quistificación, etc.6.
Con respecto al diagnóstico, generalmente las complicaciones agudas de los divertículos yeyunoileales son intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de abdomen agudo. La radiología simple de abdomen puede ser de ayuda poniendo de manifiesto el neumoperitoneo. El tránsito baritado del intestino delgado también puede resultar útil, hallando a veces niveles hidroaéreos en los divertículos.
El tratamiento de las complicaciones agudas de los divertículos yeyunoileales es siempre quirúrgico y el paciente llega al quirófano con el diagnóstico de abdomen agudo, "sin conocerse la causa exacta".
La técnica a elegir dependerá de las circunstancias de cada caso; en general, se recomienda la resección intestinal del tramo afectado y anastomosis primaria término-terminal1,8. Si se trata de un divertículo único complicado se puede hacer resección diverticular e invaginación de los divertículos vecinos, si no son muchos.
La existencia de divertículos yeyunoileales no es indicación absoluta de cirugía. La diverticulosis no complicada se tratará según los condicionantes de cada paciente, fundamentalmente la edad, el estado general y la amplitud del tramo afectado. Algunos autores, teniendo en cuenta la importante mortalidad de determinadas complicaciones de la historia natural del divertículo, en particular la perforación, son partidarios de la resección profiláctica1,9.
