Sr. Director:
Cuando se utiliza la energía monopolar, tanto en cirugía abierta como en cirugía laparoscópica, la energía eléctrica se difumina por los tejidos de forma rápida, de manera que la densidad de la corriente disminuye proporcionalmente al radio del círculo donde se aplica la energía. Esta gran penetración de la corriente es una ventaja para la hemostasia, pero es también una de las causas de complicaciones asociadas a su utilización, siendo las lesiones de más importancia y que ocurren más a menudo durante su aplicación las térmicas del intestino, que suelen conllevar perforaciones que en muchas ocasiones pasan desapercibidas durante el acto quirúrgico1. La incidencia de lesiones térmicas asociadas con la laparoscopia ha sido descritas en algunas series en una proporción de 1-2 por cada 1.000 pacientes intervenidos2. Las lesiones térmicas del intestino pasan normalmente inadvertidas en el momento en que se producen y suelen presentarse a los 3-7 días posteriores a la intervención en forma de fiebre y dolor abdominal3.
Presentamos el caso de una paciente de 63 años de edad diagnosticada mediante ecografía abdominal de colelitiasis y derivada al servicio de cirugía general para la realización de una colecistectomía, que fue llevada a cabo por vía laparoscópica, no apareciendo ningún incidente intraoperatorio. En el postoperatorio inmediato la paciente no mostró ninguna alteración siendo dada de alta a las 24 h. Al quinto día del postoperatorio la paciente regresó a urgencias con cuadro de febrícula y molestias abdominales difusas, no presentando alteraciones analíticas de interés. En la ecografía de control de urgencias únicamente se apreció la presencia de una discreta cantidad de líquido libre en el lecho vesicular y en el saco de Douglas, que fue relacionada con la intervención previa. Durante su ingreso la paciente experimentó un deterioro progresivo de su estado con un incremento progresivo de las cifras de bilirrubina. Se propuso la realización de una CPRE pero, a los 10 días de su ingreso, la paciente presentó fiebre elevada acompañada de aumento del perímetro abdominal, junto con incremento del dolor, por lo que fue intervenida de urgencias a través de una laparotomía media, hallándose gran cantidad de bilis en la cavidad. Durante el acto operatorio se localizó el muñón del cístico, hallándose la presencia de una perforación milimétrica en el conducto hepático común que, al ser tocada con la pinza, conllevó la dislaceración de toda la cara anterior del hepático común como consecuencia de la necrosis existente en la misma, quedando únicamente parte de la pared posterior de este conducto. Se decidió realizar una anastomosis biliodigestiva tutorizada desde la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo a un asa de yeyuno en "Y" de Roux. El postoperatorio transcurrió sin alteraciones, realizándose una colangiografía de control a través del tutor a los 21 días de la intervención, siendo dada de alta 3 días más tarde. Transcurrido un año de la intervención la paciente se encuentra asintomática y con buen estado general.
Las lesiones de la vía biliar principal durante la colecistectomía por vía laparoscópica se encuentran en algunas series alrededor del 0,39 y el 0,9%, y están relacionadas, normalmente, con procesos inflamatorios, perforaciones de la vía biliar durante la disección, identificación errónea del cístico, dificultad de reconocimiento de anomalías anatómicas y por el uso indebido de la electrocoagulación, conllevando perforaciones o necrosis de la vía biliar principal. La incidencia actual en la bibliografía de lesiones térmicas durante la colecistectomía laparoscópica es baja, variando entre el 0,064 y el 0,3%5. En nuestra serie, la incidencia de estas lesiones se sitúa en el 0,077 dado que, tras la realización de 1.294 colecistectomías laparoscópicas, la lesión térmica que acabamos de describir corresponde a la primera lesión de la vía biliar principal que hemos tenido. Las lesiones térmicas de la vía biliar principal de este tipo han sido descritas más como lesiones parciales que totales pero, dada la extensión de la necrosis de la pared y la necesidad de identificar tejido correctamente sano, es preciso realizar una reconstrucción con una anastomosis biliodigestiva mejor que con una simple reparación de la vía biliar principal.
La aparición de lesiones térmicas en la vía biliar principal durante la colecistectomía laparoscópica pueden reducirse si se tienen en consideración una serie de puntos básicos. Por un lado, una correcta exposición del campo de trabajo tanto desde el punto de vista tecnicoinstrumental, buena óptica y correcto neumoperitoneo, como desde el punto de vista técnico y quirúrgico, tracción correcta del fundus que ayudará posteriormente a la correcta identificación de los elementos. Por otro lado, la correcta utilización de la electrocoagulación6 conlleva en primer lugar la utilización de un material en óptimas condiciones, seguido de unas normas básicas de uso, como correcto conocimiento de la unidad de electrocoagulación, no aplicar energía cercana a estructuras nobles para evitar su lesión por transmisión, dejar de aplicar energía una vez que separemos la pinza de coagulación de la zona donde estábamos aplicándola y no utilizar la electrocoagulación para obtener hemostasia de un vaso sangrante si no se observa exactamente. Asimismo, el uso alternativo de la energía ultrasónica constituye un elemento a tener en cuenta para evitar este tipo de lesiones7.
Normalmente se ha descrito una disminución de las lesiones en la vía biliar tras la utilización sistemática de las colangiografía, sobre todo en casos de dificultad de identificación de la estructuras adecuadas o en casos de anomalías de la vía biliar principal. Además, la colangiografía permite la identificación precoz de lesiones en esta localización para ser reparadas en el mismo acto quirúrgico, evitando de esta forma alteraciones posteriores8. Pero las lesiones térmicas en la vía biliar principal son de difícil identificación con la colangiografía intraoperatoria, dado que suelen comenzar con la creación de una escara que, debido a la necrosis, se desprende posteriormente, produciendo la fístula biliar en el postoperatorio que precisará su reparación una vez evidenciada.
