Introducción
Los divertículos de yeyuno e íleon no meckelianos son poco frecuentes. Se estima que su prevalencia es del 0,1-2,3% en series autópsicas y de estudios radiológicos y suponen alrededor del 1% de la enfermedad diverticular. Se presentan con mayor frecuencia en varones en la sexta o séptima décadas de la vida. En general son múltiples, de localización yeyunal, cercanos al ángulo de Treitz y con frecuencia se asocian a divertículos en otras localizaciones (duodeno, colon). Debido a su escasa frecuencia como causa de abdomen agudo, creemos interesante presentar 1 caso que hemos tenido la oportunidad de atender recientemente en nuestro centro hospitalario.
Caso clínico
Varón de 82 años sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés que es enviado al servicio de urgencias por fiebre de 38 oC, mareos y dolor abdominal periumbilical de 2 días de evolución. En la exploración únicamente se objetiva la presencia de una discreta distensión abdominal y palpación dolorosa periumbilical, especialmente en la zona izquierda. Los estudios analíticos son inespecíficos, con un hemograma con desviación izquierda (un 12% cayados) sin otras alteraciones. La radiología simple de tórax y de abdomen son inespecíficas, al igual que la ecografía. Es ingresado con la sospecha de diverticulitis de colon y se instaura tratamiento con reposo digestivo y antibióticos por vía intravenosa. A las 48 h del ingreso se realiza una tomografía computarizada (TC) con contraste oral, donde se visualiza en inframesocolon izquierdo una asa yeyunal engrosada con meso de aspecto inflamatorio con aire extraluminal, imagen compatible con perforación de yeyuno hacia el mesenterio. Debido a la buena evolución se continúa el tratamiento médico. En la TC de control a los 7 días se evidencia una franca mejoría de la imagen, con disminución del aire extraluminal y del componente inflamatorio. Para descartar alguna relación con una enfermedad de colon transverso se realizó un enema opaco, en el que se evidencia diverticulosis sigmoidea sin otras alteraciones en el marco cólico.
El paciente fue intervenido de forma programada y se encontró una extensa diverticulosis yeyunoileal (fig. 1). La primera asa yeyunal se encuentra adherida al ángulo de Treitz y al liberarla presenta la superficie deslustrada y una perforación cubierta en el borde mesentérico. Se realiza una resección segmentaria con anastomosis terminoterminal. El postoperatorio transcurrió sin incidencias. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica confirma la presencia de una perforación en relación con divertículo intestinal con inflamación subaguda, sin otra enfermedad asociada. Se realizó un tránsito intestinal (fig. 2) donde se evidencia un divertículo duodenal y una extensa diverticulosis yeyunoileal.
Fig. 1. Intervención. Divertículos en borde mesentérico de asas yeyunales.
Fig. 2. Tránsito intestinal. Extensa diverticulosis yeyunoileal.
Discusión
Los divertículos de intestino delgado más frecuentes son los divertículos duodenales seguidos de los de Meckel, que es la anomalía congénita más frecuente del tubo digestivo, presente en un 2% de la población1. Los divertículos yeyunoileales no meckelianos son una causa muy poco frecuente de abdomen agudo. Son divertículos adquiridos, de pulsión, seudodivertículos sin una capa muscular definida. Se considera que se originan como consecuencia de aumentos de la presión intraluminal y se localizan en las zonas débiles de la pared intestinal, la entrada de los vasos en el borde mesentérico. Se asocian con frecuencia con enfermedades del músculo liso o del plexo mientérico que producen alteraciones de la motilidad intestinal. Se han descrito alteraciones en estudios manométricos duodenoyeyunales2.
Habitualmente asintomáticos, son hallazgos casuales en estudios radiológicos o en laparotomías por otras causas. Algunos producen síntomas inespecíficos relacionados con alteraciones de la motilidad intestinal. Se estima que se pueden producir complicaciones agudas en un 10-20% de los casos. Las más frecuentes son la diverticulitis con o sin perforación del meso, como en nuestro caso, y la hemorragia, que en ocasiones puede ser muy grave3,4. También se han descrito síndromes de malabsorción por sobrecrecimiento bacteriano, obstrucción intestinal, invaginación, formación de fístulas, abscesos y perforación libre con peritonitis, etc.5.
El diagnóstico preoperatorio en casos agudos es poco frecuente. La radiología simple no suele ser de utilidad y la ecografía puede orientar el diagnóstico en caso de visualizarse una imagen hipoecoica irregular adyacente a un asa intestinal6. En casos de inflamación y perforación, en la TC las imágenes más habituales son similares a las presentadas en este caso, es decir, engrosamiento de la pared de un asa intestinal y del meso con presencia de aire extraluminal. En caso de hemorragia, la gammagrafía con eritrocitos marcados o la enteroscopia puede identificar el origen en el intestino delgado.
Habitualmente se recomienda tratamiento sólo en los pacientes sintomáticos7,8. El tratamiento médico incluye reguladores de la motilidad intestinal (cisaprida y otros) en casos necesarios y antibióticos en diverticulitis no complicadas y en síndromes de malabsorción por sobrecrecimiento bacteriano, con buena respuesta en general. El tratamiento quirúrgico se realizará en caso de complicaciones, realizando resecciones segmentarias con criterio conservador. También se ha descrito la realización de drenajes percutáneos con control radiológico de colecciones localizadas9. Algunos autores son partidarios de las resecciones profilácticas debido a la gravedad de algunas complicaciones, como la perforación10.
