Divertículo gigante de sigma: presentación de un caso y consideraciones sobre el manejo de esta rara complicación de la enfermedad diverticular

Presentamos un nuevo caso de esta entidad clínica, diagnosticado en el contexto de un cuadro séptico, con descompensación hidrópica de una cirrosis latente, fistulizado a íleon y tratado con drenajes percutáneos. El divertículo gigante de colon es una rara complicación de la enfermedad diverticular. La presentación clínica es variable, soliendo cursar con dolor y/o con masa abdominal. Aunque su etiología permanece especulativa, parece en relación con un mecanismo de pulsión en el divertículo. La radiografía simple de abdomen, el enema opaco y la tomografía axial computarizada ayudan al diagnóstico. La resección quirúrgica es el tratamiento de elección. Nuestro caso es el primero publicado tratado conservadoramente mediante drenajes percutáneos, dada la muy precaria situación clínica de la paciente.

We present a new case of giant sigmoid diverticulum diagnosed in a patient presenting clinical sepsis, with fluid retention associated with latent cirrhosis and ileosigmoid fistula, who was treated with percutaneous drainage. Giant colonic diverticulum is a rare complication of diverticular disease. The clinical presentation varies, but pain and/or abdominal mass are usually present. Although the etiology continues to be speculative, there appears to be some relation to pulsion diverticula. Plain abdominal X-ray, barium enema and computed tomography are useful diagnostic tools. Surgical resection is the treatment of choice. To our knowledge, this is the first report of a conservative approach to this entity, which was treated with percutaneous drainage because of the precarious clinical condition of the patient.

Introducción

Desde que en 1946 Bonvin y Bonte describen los divertículos gigantes de colon (DGC), se han publicado 81 casos en la literatura médica¹. En este trabajo presentamos un nuevo caso y revisamos aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos de esta rara entidad clínica.

Caso clínico

Mujer de 77 años, diabética controlada con dieta, operada de hernia discal, e implantación de prótesis de cadera por artrosis, sin haber recibido transfusiones. Acudió al hospital porque 5 días antes presentaba dolor abdominal difuso, vómitos alimentarios, fiebre de 38 °C, seguido de aumento del perímetro abdominal, disminución del volumen de diuresis, bradipsiquia y desorientación temporoespacial. A la exploración física presentaba bradipsiquia, foetor y flapping evidentes, subictericia conjuntival, fiebre de 38,2 °C, abdomen distendido con matidez en flancos, sensación de empastamiento doloroso en hipogastrio, siendo positiva la maniobra de descompresión. De la analítica destacaba: leucocitos 24.900 (93% de neutrófilos), glucemia 245 mg/dl, bilirrubina 2,9 mg/dl, alanintransferasa sérica 57 U/l, aminotransferasa sérica 72 U/l, gamma-GT 130 U/l, Quick 55%, albúmina 1,61 g/dl, proteínas totales 5,6 g/dl, HbsAg negativo, HbsAc y anti-core positivos, y anti-VHC positivos por ELISA y LIA. En la radiografía simple de abdomen se apreció una imagen aérea bien delimitada de 14 * 11 cm en el hipogastrio (fig. 1a). El enema opaco evidenció divertículos en sigma, uno de ellos comunicado con una gran cavidad de bordes nítidos que se rellenaba con el bario (fig. 1b), formando en algunas posiciones nivel hidroaéreo. La ecografía abdominal demostró hígado pequeño, de ecogenicidad aumentada, sugestivo de cirrosis hepática, con líquido libre perihepático y entre asas. Con los diagnósticos de abscesificación de divertículo gigante de sigma, cirrosis hepática por VHC con encefalopatía hepática y descompensación hidrópica, se contactó con el servicio de cirugía, aconsejando inicialmente tratamiento con drenajes percutáneos dado el muy precario estado general de la paciente. En el servicio de radiología intervencionista se drenó la colección con un catéter percutáneo tipo pig-tail (fig. 2), obteniendo gas y material purulento, evidenciando una mínima comunicación con sigma. En el cultivo del pus del absceso se aislaron Escherichia coli, Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa y Proteus vulgaris. Fue tratado con nutrición parenteral total, imipenem, insulina y vitamina K. En un control se apreció una franca reducción del tamaño de la cavidad, pero con una fístula franca con íleon terminal, no detectándose comunicación con el sigma, colocándose un catéter hasta el intestino delgado y otro en la cavidad. Con ulterioridad en la tomografía axial computarizada abdominopélvica se apreció una colección de 3 * 4 cm en el espacio pararrectal izquierdo adyacente al sigma. La paciente evolucionó favorablemente clínica y analíticamente, siendo dada de alta a los 2 meses. Medio año después del alta permanece asintomática, no detectándose ninguna colección en la TAC.

Discusión

El DGC se presenta generalmente después de los 60 años (edad media, 65 años; rango 34-90 años)^2,3, coincidiendo con la enfermedad diverticular del colon, sin relación con el sexo. Su etiología parece relacionada con un mecanismo de pulsión en el divertículo, que está en comunicación con el colon por una boca pequeña que actúa como una válvula unidireccional, permitiendo el paso del aire hacia el divertículo⁴, distendiéndolo progresivamente, siendo éste el mecanismo más frecuente; otra hipótesis^4-7 invoca que los microorganismos formadores de gas dentro del divertículo también agrandarían el tamaño del mismo, pero no es avalada por otros autores^8-11; hay algún caso en que el estudio anatomopatológico del DGC ha evidenciado la presencia de las tres capas musculares de la pared intestinal, sugiriendo un origen congénito (semejando una duplicación quística intestinal)¹². Los DGC suelen ser únicos, aunque pueden ser múltiples^5,13-15, originándose en el borde antimesentérico, la mayoría en el sigma^3,5,16,17, en el 85% de los casos en vecindad de otros divertículos. Histológicamente su pared está compuesta de tejido fibroso denso, infiltrado por células inflamatorias crónicas, faltando el recubrimiento epitelial y las capas musculares (salvo en algún caso aislado). El tamaño del divertículo oscila entre 5 y 29 cm (media, 13 cm)^18,19, teniendo su pared un grosor de entre 0,1 y 2 cm^2,20. La comunicación entre el divertículo y el colon se detectó en el 30% de los especímenes quirúrgicos⁵. La mayoría de los DGC varían de tamaño con el transcurso del tiempo, agrandándose progresivamente en pocos días²¹, meses¹⁸, o años²². Los síntomas predominantes son el dolor y/o la masa abdominal, pudiendo presentar fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento y rectorragias. Algunos presentan síntomas similares a la diverticulitis, otros sólo molestias abdominales. Así pues, las manifestaciones clínicas son muy variables, desde permanecer asintomáticos²³, hasta cursar como un abdomen agudo^2,24-26. El hallazgo más frecuente a la exploración física es la presencia de una masa abdominal blanda, redonda, móvil y timpánica. La complicación más frecuente es la perforación (en 8 pacientes, cuatro de ellos con perforación libre^2,23,27,28, tres con absceso pericólico^23,29,30, y uno con disección del mesenterio por gas)²⁴, detectándose en nuestro paciente una fistulización a íleon terminal; otras complicaciones aisladas son vólvulo del DGC²⁶, obstrucción del intestino delgado por bridas³, carcinoma en el interior del DGC²³ e infarto local de la pared del divertículo con perforación¹³. La radiografía simple de abdomen es de gran valor diagnóstico^31-34, revelando una imagen aérea grande y redondeada, a veces con un nivel líquido, en el hipogastrio o en la fosa ilíaca izquierda. El enema opaco suele confirmar el diagnóstico en las dos terceras partes de los casos, al penetrar el contraste en el DGC⁵, detectándose simultáneamente otros múltiples divertículos en la vecindad. La tomografía axial computarizada puede ser útil en los casos en que con el enema opaco no se halla rellenando el DGC^9,14,35. La sigmoidoscopia no ayuda al diagnóstico. El diagnóstico diferencial puede plantearse con la duplicación congénita del colon, el vólvulo sigmoide o de ciego, el divertículo de Meckel gigante o la colecistitis enfisematosa. Debe efectuarse la escisión quirúrgica del DGC, recomendándose la resección del divertículo en continuidad con el segmento de sigma adyacente, con una anastomosis primaria término-terminal. En una situación de emergencia puede plantearse una operación en dos tiempos, efectuando una colostomía⁵. La diverticulectomía no es aconsejable por el riesgo de formarse una fístula fecaloidea. Algunos pacientes mejoraron con tratamiento médico a base de dieta y antibioterapia^27,31, y otros con drenaje quirúrgico^27,36. Nosotros describimos el primer caso de fistulización presumiblemente espontánea a intestino delgado, y también el primer DGC tratado satisfactoriamente mediante drenajes percutáneos, dado el alto riesgo quirúrgico en el contexto de una anciana diabética con cirrosis hepática descompensada (como en algún caso de diverticulitis de sigma con absceso pericólico, pero sin tratarse de un DGC)³⁴.