Sr. Director:
Denominamos síndrome de Bouveret a una particular localización del íleo biliar, como impactación de un cálculo o varios en el bulbo o segunda porción duodenal, debido casi siempre al desplazamiento de éste por una fístula colecistoduodenal preexistente.
Su tratamiento es en la mayoría de los casos quirúrgico de urgencia, y los menos, y según el tamaño del cálculo, endoscópico.
Comunicamos un nuevo caso de síndrome de Bouveret tratado en nuestro servicio de cirugía general.
Se trataba de un paciente de 75 años con antecedentes de osteoporosis y prostatectomía, que presentó como manifestación inicial una clínica de ausencia de deposición, vómitos oscuros pertinaces de una semana de evolución en "posos de café". En la exploración destaca el abdomen globuloso y timpanizado, con peristaltismo incrementado y típico de oclusión, ampolla rectal vacía, dolor abdominal cólico y difuso, con una hemoglobina de 15,8 g/dl y hematócrito del 45%, leucocitosis y neutrofilia.
El diagnóstico de seguridad se estableció mediante ecografía abdominal, que no logró identificar la vesícula biliar, pero sí un gran edema de la pared de la segunda y tercera porción duodenal, con imagen de cálculo impactado sugestiva de íleo biliar, sospechado mediante gastroscopia, que describió la posibilidad de cuerpo extraño pero sin especificar su naturaleza y, siendo complementado con el TAC, que describió una masa en el duodeno, hecho éste que habla en favor de dicho síndrome.
Con este diagnóstico fue intervenido de urgencia, realizando colecistostomía, accediendo directamente al duodeno puesto que la fístula colecistoduodenal era de gran tamaño, hallándose la vesícula biliar íntimamente adherida al duodeno y apreciándose una gran masa pétrea y poco móvil en la segunda porción de éste, logrando extraer mediante ampliación de la duodenotomía un gran cálculo biliar de unos 10 cm de diámetro. Posteriormente se procedió a la realización de colecistectomía, extirpación de la fístula, cierre de la duodenotomía transversalmente y una gastroenteroanastomosis para garantizar el buen paso gastrointestinal, ya que el marco duodenal presentaba una gran estenosis inflamatoria.
El postoperatorio inmediato transcurrió de manera tortuosa debido a la edad y a la importancia de la manipulación quirúrgica, entrando en fracaso renal agudo sobre una insuficiencia renal crónica previa, con bioquímica de acidosis mixta, llegando a manifestarse una oliguria con creatininas elevadas e instaurándose una fístula biliar elevada, a pesar de haberse comprobado la estanqueidad del cierre duodenal en el momento intraoperatorio. Ante dichos trastornos metabólicos, el enfermo se depauperó, falleciendo al décimo día postoperatorio.
En 1861, Milles publicó el primer caso diagnosticado en la mesa de quirófano, debiendo esperar el diagnóstico preoperatorio hasta finales del siglo xix. En 1896, Bouveret describió los primeros 2 pacientes afectados de dicha enfermedad. Hertz, en 1947, publicó el primer caso tratado con éxito1.
Monder realizó una descripción clínica del íleo biliar en general, señalando tres parámetros clínicos: litiasis vesicular previamente diagnosticada, colecistitis de repetición y oclusión intestinal de inicio brusco de evolución intermitente con estado tóxico-séptico2.
Según los autores, la localización duodenal representa, dentro de las obstrucciones mecánicas intestinales, en torno del 1-4%3-8 o del 3-5% según otros1, el íleo biliar asciende a más del 25% de los íleos mecánicos si se trata de pacientes mayores de 65 años3,5,6, siendo la localización más frecuente de la obstrucción el íleon terminal en el 60% de las ocasiones aproximadamente, seguido del íleon medio, yeyuno, colon y finalmente el estómago y el duodeno con un porcentaje inferior al 2%4-7. Representa el 20-50% de los íleos mecánicos del intestino delgado en pacientes con una edad superior a los 65 años6.
Para que se produzcan síntomas es necesario que el cálculo tenga un tamaño mínimo de 2,5 cm de diámetro1. Esta enfermedad tiene un claro predominio en las mujeres, con una proporción de 3/1 o 4/1, sobre todo por encima de los 70 años3,6,7,9; por tanto, no es de extrañar que presenten enfermedades asociadas o intercurrentes como diabetes en el 40% de los casos e hipertensión arterial en el 38%2,3, enfermedades cardiológicas y respiratorias5, todo esto unido al retraso en el diagnóstico y tratamiento, conlleva que la mortalidad global de los íleos biliares ascienda desde el 15-25% al 4,5-5% según series3,5,6.
La presentación más usual del síndrome de Bouveret es la aparición de síntomas inespecíficos de obstrucción intestinal alta, puesto que el cálculo se enclava normalmente en el bulbo o segunda porción duodenal3. No obstante, en los últimos años se han descrito varios casos en los que el síndrome de Bouveret tuvo su inicio en forma de hemorragia digestiva alta con repercusión clínica, causada por la erosión del cálculo en la mucosa duodenal4,5,7,9 y objetivándose bien en forma de hematemesis, hematoquecia o melenas.
En cuanto al diagnóstico, la radiografía simple de abdomen aporta datos muy importantes como la aerobilia (25-36%) o signo de Gotta-Mentschler1,2, aunque no es patognomónico de esta entidad, ya que puede aparecer en otras enfermedad como la cirugía previa sobre la vía biliar incluyendo, la práctica de una CPRE9, imagen de cálculo bien sea dentro de la vesícula o fuera del marco de la vía biliar2, "signo de Balthazar", cambios en la posición del cálculo, si tenemos radiología previa, constituyendo los signos radiológicos más específicos la neumobilia y la localización de una imagen calculosa duodenal, aunque estos 2 signos sólo aparecen simultáneamente en el 35% de los casos1.
El estudio gastroduodenal con contraste oral permite realizar el diagnóstico al objetivar una imagen de stop ocasionada por un defecto de repleción duodenal, redondeado de bordes nítidos y megaduodeno en situación preobstructiva, signo de Forchet o el signo de la serpiente de cabeza clara, incluso se puede apreciar la contrastación de la vía biliar o signo de Petren, aunque la no visualización de la fístula (solamente es visible en el 36-40% de los casos)3,9 nos debe hacer pensar en varios diagnósticos diferenciales como puedan ser tejido pancreático aberrante, hematomas duodenales, divertículos endoluminales, etc. La imagen endoscópica pone de manifiesto la presencia de un cuerpo extraño ocupando toda la luz duodenal e impidiendo el paso del endoscopio y la terapéutica suele fracasar debido al tamaño del cálculo. Puede ser de utilidad, para resolver el cuadro obstructivo, la litotricia endoscópica con láser o electrohidráulica, así como la litotricia extracorpórea3,10.
La ecografía nos aporta datos de litiasis o barro biliar o imágenes ecorrefringentes fuera del marco vesicular, aire intravesicular, pero raramente, al igual que la TAC, aporta datos relevantes o concluyentes para el diagnóstico de este síndrome. El tratamiento quirúrgico se basa en la corrección de los trastornos hidroelectrolíticos, que son los que confieren mayor gravedad al cuadro, y la solución del íleo, pero debido a la avanzada edad y las enfermedades concomitantes, la solución quirúrgica en uno o dos tiempos es controvertida.
La intervención viene determinada por la extracción del cálculo impactado, intentando su movilización para extraerlo a través de una gastrostomía cercana al píloro, o movilizarlo para su paso a tramos intestinales distales. Con este acto quirúrgico se daría por finalizada la primera etapa, y en una segunda se efectuaría la colecistectomía y solventaríamos la fístula biliodigestiva, puesto que es posible que no produzca síntomas e incluso puede cerrarse espontáneamente1,6,9. Aquellos que abogan por el tratamiento quirúrgico en un solo tiempo esgrimen tasas de mortalidad del 13%, directamente influidos por la precocidad en el establecimiento del diagnóstico e instauración del tratamiento.
