Sr. Director:
Los divertículos yeyunales, si excluimos el divertículo de Meckel, son muy infrecuentes1. Habitualmente son asintomáticos, pero pueden ser la causa de sintomatología abdominal crónica, provocar complicaciones agudas (obstrucción intestinal, perforación y hemorragia) o ser un hallazgo casual en laparatomías realizadas por otras causas2,3. Debido a su sintomatología inespecífica y su infrecuencia, su diagnóstico es habitualmente difícil y tardío.
Se trata de una mujer de 73 años que acudió al servicio de urgencias de nuestro hospital por presentar melenas y vómitos en posos de café. La paciente refería dolor abdominal crónico de larga evolución, que se había intensificado en los 3 últimos días, no acompañado de síndrome constitucional. A la exploración clínica destacaba únicamente una palidez cutaneomucosa. En la analítica practicada se detectó Hb 10,1 g/dl y Hto del 30%. Fue ingresada para estudiar el origen de la anemia y se le practicó colonoscopia, que fue normal; gastroscopia, donde se apreció una pequeña hernia de hiato y restos hemáticos en la cavidad gástrica, sin focos de sangrado activo en aquel momento, y ecografía abdominal que también fue normal. A las 48 h del ingreso la paciente presentó una hematemesis franca (analítica Hb: 7,7 g/dl, Hto: 22%). Se repitió la gastroscopia, apreciándose entonces un sangrado escaso pero activo procedente de la región distal del bulbo duodenal, y se observó la boca de un divertículo en la unión duodenoyeyunal de la cual procedía el sangrado, sin poder proceder a realizar una escleroterapia terapéutica. Se practicó un tránsito intestinal (fig. 1) que permitió confirmar el diagnóstico endoscópico, pero demostró la localización real del divertículo en el yeyuno proximal. Se realizó laparatomía y se localizó un divertículo en el yeyuno proximal cercano al ángulo de Treitz, cuyo ápice estaba en contacto con la vena mesentérica inferior. Tras la liberación de las estructuras adyacentes y debido a su localización, se practicó diverticulectomía simple con grapadora-cortadora. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones.
Descritos por primera vez en 1794 por Soemmering y Baillie3, los divertículos de intestino delgado pueden ser primarios o secundarios a operaciones abdominales, tuberculosis o enfermedad de Crohn. La incidencia de divertículos yeyunoileales en humanos oscila entre el 0,5 y el 2,3% según las series1-3. Los divertículos yeyunales son 5 a 8 veces más frecuentes que los ileales4.
Los divertículos yeyunales primarios, como el que presentamos, son falsos divertículos, ya que son herniaciones de la mucosa y submucosa a través de la pared intestinal5. Están localizados habitualmente en el borde mesentérico1 y son de tamaño variable, aunque suelen ser más grandes los localizados en el yeyuno proximal2,3. A diferencia del divertículo de Meckel, es excepcional que estos divertículos contengan epitelio ectópico6.
La mayoría de los pacientes con divertículos yeyunales se encuentran en la sexta y séptima décadas de la vida1-4. En dos tercios de estos pacientes se observan múltiples divertículos en el yeyuno. Es frecuente encontrar también divertículos en otros órganos del tracto digestivo5, y hasta en un 50% de los casos se observan divertículos en el colon3. No se ha podido demostrar relación alguna entre los divertículos yeyunales y otras enfermedades digestivas o sistémicas3.
Los divertículos yeyunales se producen por una patogenia multifactorial, pero probablemente el hecho fundamental para que ocurran es una disfunción motora de la musculatura del plexo mioentérico del intestino delgado. Esta discinesia yeyunal produce una elevada presión intraluminal que causa la herniación de la mucosa y submucosa a través de los puntos débiles de la pared intestinal, habitualmente la entrada de los vasos, de ahí su más frecuente localización mesentérica2-4.
El 70% de los pacientes con divertículos yeyunales no presentan ninguna sintomatología. Los pacientes sintomáticos pueden cursar con cuadros crónicos inespecíficos5, como malabsorción, seudobstrucción funcional y hemorragia digestiva baja crónica, pero lo más habitual es el dolor abdominal crónico, localizado en epigastrio o en la región periumbilical, con sensación flatulenta posprandrial que se cree debido a la discinesia yeyunal2-4. Las posibles complicaciones agudas de un divertículo yeyunal son la diverticulitis con o sin absceso o perforación, la hemorragia gastrointestinal masiva y la obstrucción intestinal1. El diagnóstico diferencial se plantea en estos casos con otros cuadros de abdomen agudo. Un porcentaje de casos son un hallazgo casual en el seno de una laparotomía realizada por otra causa.
El diagnóstico preoperatorio del divertículo yeyunal no es siempre factible, pero cuando se consigue se suele realizar mediante tránsito intestinal de doble contraste1,7. La enteroscopia es una gran arma diagnóstica, pero de difícil realización.
La hemorragia gastrointestinal producida por un divertículo yeyunal fue descrita por primera vez por Braithwaite en 19233 y puede cursar de forma crónica o masiva6. Es infrecuente, ya que sucede en un 3,4-8,1% de los divertículos yeyunales. La hemorragia se suele manifestar como melena o hematoquecia, aunque si existe peristalsis inversa puede cursar como hematemesis. Los factores que han sido implicados en la hemorragia diverticular son el traumatismo de los vasos mesentéricos, la diverticulitis con ulceración de la mucosa y las malformaciones arteriovenosas. El diagnóstico preoperatorio de hemorragia debida a un divertículo yeyunal es difícil, especialmente en los casos de sangrado masivo. En estos pacientes, la gammagrafía y la arteriografía pueden ser útiles como armas diagnósticas3. En los pacientes estables se puede realizar un tránsito con contraste que puede ser muy útil3. Cuando en los pacientes con sangrado masivo no diagnosticado preoperatoriamente se efectúa una laparotomía exploradora, puede en ocasiones ser difícil localizar el divertículo yeyunal, ya que puede estar enterrado en la grasa mesentérica. En esos casos, la endoscopia intraoperatoria puede ser de utilidad3,8.
El tratamiento de elección es la resección del segmento de intestino delgado que incluye el divertículo y anastomosis enteroentérica1. Si no se efectúa la exéresis diverticular, la recidiva hemorrágica es frecuente2,3. Dependiendo de la localización, como ocurrió en nuestro caso, puede ser más cómoda y segura la diverticulectomía simple frente a la resección intestinal con anastomosis. En los casos diagnosticados preoperatoriamente y de localización sencilla se puede intentar efectuar una diverticulectomía laparoscópica con inspección meticulosa de la totalidad del intestino delgado9. La nada despreciable tasa de mortalidad de estas operaciones se debe al habitual retraso diagnóstico, las transfusiones masivas y la edad avanzada de los pacientes1-4.
