Sr. Director:
La peritonitis bacteriana es una entidad conocida en la población pediátrica y más rara en el adulto, donde suele afectar a individuos inmunodeprimidos, dializados o como contaminación de una ascitis preexistente. Se ha descrito, asimismo, en relación con un dispositivo contraceptivo intrauterino (DIU).
Presentamos el caso de una paciente de 38 años, sin factores de riesgo y portadora de DIU, que desarrolló un cuadro de fiebre elevada y dolor abdominal, con líquido purulento intracelómico, que precisó de laparatomía y que siguió una evolución tórpida, si bien se pudo conseguir la recuperación ad integrum.
La paciente, con antecedentes de cistitis de repetición y dos embarazos con parto vaginal, acudió a urgencias por un cuadro febril (38,2 °C), dolor cólico abdominal, náuseas, vómitos y diarrea de 5 deposiciones diarias.
La exploración general puso de manifiesto una enferma afectada, con impresión de gravedad; el abdomen, con peristalsis presente y de características normales, estaba levemente distendido. No se comprobó la irritación peritoneal. Analíticamen te, sólo cabe destacar una reacción leucomoide (34.000 leucocitos/ µ l). Se diagnosticó de gastroenteritis aguda y se ingresó en el servicio de aparato digestivo, donde fue tratada con sueroterapia y antibioterapia i.v. (ciprofloxacino + claritromicina, que al cuarto día se cambiaron por ceftriaxona y metronidazol). A los 4 días de su ingreso el cuadro empeoró.
Se procedió a nueva exploración, siendo la ginecológica normal, apareciendo en el abdomen signos de irritación peritoneal, aumento de la distensión abdominal y ausencia de ruidos hidroaéreos, por lo que se llevó a cabo un estudio radiológico que demostró una radiografía de tórax con derrame pleural izquierdo y edema intersticial, y una ecografía abdominal en la que se observaba la presencia de líquido libre, hepatosplenomegalia, vesícula biliar distendida, bilis espesa, DIU en útero, con pelvis y fosa ilíaca derecha, no valorables.
Se decidió realizar laparatomía, con el diagnóstico de peritonitis, hallándose un líquido purulento (900 ml). No había evidencia de perforación de víscera hueca. La trompa derecha presentaba un aspecto eritematoso, sin secreción por los anexos. El resto de la cavidad y el retroperitoneo eran normales.
El cultivo del líquido ofreció un único germen, Streptococcus pneumoniae, y del DIU no se recuperó germen. El antibiograma confirmó la idoneidad de la antibioterapia administrada.
La paciente permaneció grave, febril, con náuseas, malestar general y dolor tipo pleurítico, por lo que se practicó una nueva radiografía de tórax, con empeoramiento de las imágenes torácicas (pese a que la auscultación sólo ofrecía hipoventilación basal mínima y a que no se produjo nunca tos ni expectoración) y una TAC demostrativa de la existencia de líquido libre intraperitoneal, posiblemente purulento. Fue reintervenida, y en esta segunda celiotomía se encontró líquido libre, seroso, no purulento, con la superficie del anexo derecho eritematosa, al igual que el apéndice vermiforme.
Se realizó apendicectomía y toma de cultivo, que se informó de líquido estéril. El informe anatomopatológico del apéndice fue diagnóstico de periapendicitis. La paciente ingresó en UCI y se le administró Imipenen. Fue reexplorada por el servicio de ginecología, que no encontró enfermedad de su esfera.
La evolución de la paciente fue tórpida, con picos febriles, leucocitosis importante, desarrollo de alteraciones de la función hepática (aumento de GOT, GPT, GGT y FA), sin colestasis ni coagulopatía; hipoproteinemia, albúmina de 1,7 mg/dl y empeoramiento respiratorio con desarrollo de la disnea.
Es estudio radiológico torácico puso de manifiesto condensación basal izquierda y derrame pleural bilateral. Se practicó toracocentesis y colocación de sistema de drenaje pleural. La bioquímica del líquido pleural fue de trasudado, y el cultivo era negativo.
Los estudios serológicos para hepatitis A, B y C, VIH, sífilis, Chlamydia y Brucella, no proporcionaban cifras compatibles con enfermedad. A la enferma se le practicaron hemocultivos seriados, que fueron siempre negativos, al igual que los coprocultivos.
El tratamiento antibiótico i.v. y la nutrición parenteral consiguieron de modo paulatino la mejoría de la paciente, con tolerancia a la alimentación oral al decimosexto día, siendo alta hospitalaria a los 30 días de su ingreso. Las revisiones ambulatorias fueron normales.
La peritonitis bacteriana primaria se ha descrito más comúnmente en niños, especialmente en niñas menores de 10 años1-5. Se considera infrecuente en adultos a excepción de inmunodeprimidos, cirróticos o con síndrome nefrótico, en cuyo caso se puede considerar como contaminación de una ascitis6. Podemos definirla como aquella infección peritoneal de la cual se aísla un germen único del cultivo microbiológico del material intraabdominal, y no se reconoce causa intracelómica primaria responsable.
No se conocen con exactitud los mecanismos de transporte del germen a la cavidad y se han invocado diversas hipótesis, como la migración desde la luz enteral, la vía hematógena, o partiendo del tracto genital, Musher7 nos informa de que se observan infecciones por este estreptococo en los órganos genitales femeninos. El cuadro clínico es el de un paciente con dolor abdominal, fiebre, diarrea y vómitos, basándose el diagnóstico en el cultivo del líquido peritoneal y en la exclusión de causa intraabdominal.
En la bibliografía existen autores que han publicado casos con relación a un DIU1,2,6,8,9, y así Bikovsky et al8 en una revisión del año 1997, editan una tabla con 26 pacientes de los cuales 24 eran mujeres, obtenidos de la bibliografía inglesa, encontrando en 18 de estas pacientes enfermedad ginecológica. En cuatro enfermos se halló apendicitis. Una publicación anterior9 recoge una serie de 116 pacientes con sepsis por neumococo, con 5 casos de peritonitis, de los cuales dos tenían un síndrome nefrótico y los otros tres eran mujeres en buen estado previo y portadoras de este dispositivo anticonceptivo.
En un artículo de 197510 se nos informa de una paciente que sufrió dos episodios distintos de peritonitis neumocócica primaria, tratándose de una enferma con una artritis seronegativa, con estudios de inmunidad celular normal, ausencia de IgA, reducción de IgG, y con IgM normal. Los autores concluyen en que la inmunodeficiencia era un factor de riesgo para el desarrollo de su peritonitis, pero no se encuentran referencias previas de esta enfermedad en hipogammaglobulinemias pri marias.
El tratamiento de estos pacientes y su pronóstico muchas veces fatal en la época preantibiótica, ha mejorado, y se puede efectuar cirugía de drenaje o simple tratamiento médico con antibioterapia6,7, como es habitual en la peritonitis bacteriana que contamina a una ascitis previa.
Se deben investigar posibles causas de inmunodeficiencia y retirar un DIU si existiera.
