Los pseudoquistes pancreáticos se desarrollan en aproximadamente el 2% de los pacientes diagnosticados de pancreatitis aguda. Aunque la complicación más frecuente de estos es la ruptura espontánea, esta tan solo se presenta en el 5% de los casos1. La mitad de las perforaciones tienen lugar en la cavidad peritoneal, mientras que el resto drenan de forma espontánea en vísceras huecas, más frecuentemente en estómago, duodeno o colon2. Se han descrito, igualmente, drenajes espontáneos de pseudoquistes en cavidad pleural, en esófago y en vena porta3.
Se presenta el caso de un paciente varón de 73 años con antecedentes de hipertensión arterial, angina estable grado II por enfermedad coronaria de 3 vasos e insuficiencia mitral y tricuspídea graves, el cual ingresa en el Servicio de Cirugía Cardíaca para intervención quirúrgica programada, realizándose un triple by-pass y anuloplastia mitral y tricúspide bajo circulación extracorpórea. Ingreso postoperatorio inmediato en UCI donde evoluciona sin incidencias. En el segundo día postoperatorio, el paciente presenta cuadro de dolor abdominal difuso de predominio en hemiabdomen superior, por lo que se solicita una analítica urgente que demuestra una elevación de amilasas y lipasas diagnóstica de pancreatitis aguda y un TC de abdomen que objetiva infiltración de la grasa peripancreática, discreto aumento del tamaño de la cabeza pancreática y escasa cantidad de líquido perirrenal, compatible con pancreatitis aguda grado B de Balthazar. Posteriormente presenta empeoramiento clínico con agravamiento de la función renal e insuficiencia respiratoria requiriendo ventilación no invasiva. Dada la evidente no mejoría clínica, a los 7 días se solicita un nuevo TC de abdomen que informa de la aparición de colecciones peripancreáticas. Posteriormente, el paciente presenta cierta mejoría clínica con tolerancia oral pero descenso progresivo de la hemoglobina hasta valores de 7g/L, lo cual requiere trasfusión de hematíes. A las 2 semanas, se realiza nuevo TC de abdomen de control que objetiva la formación de un pseudoquiste pancreático de 17 x 16 x 14cm en la transcavidad de los epiplones con signos atribuibles a sangrado en su interior. Igualmente, este presenta íntima relación con la arteria esplénica sin signos radiológicos de sangrado activo en ese momento (fig. 1).
En los días posteriores el paciente se mantiene hemodinámicamente estable y es trasladado a sala de Cirugía General, donde presenta un cuadro de dolor abdominal y episodios de rectorragias autolimitadas con un TC de abdomen que informa de pseudoquistes localizados en el cuerpo y cola pancreáticos, el mayor con un nivel hidroaéreo en su interior sugiriendo una fistulización espontánea de este en tubo digestivo, probablemente en colon transverso (fig. 2). Se inicia cobertura antibiótica empírica. Debido a que el episodio de sangrado del pseudoquiste no se repite y el paciente presenta una evolución clínica favorable con TC de abdomen de control que demuestra una disminución progresiva del tamaño del pseudoquiste, se decide el alta y controles en dispensario de Cirugía.
En la literatura existen escasas referencias sobre el drenaje espontáneo de pseudoquistes pancreáticos en vísceras huecas y únicamente en forma de casos clínicos. La ruptura libre del pseudoquiste en cavidad abdominal se relaciona con una elevada mortalidad, mientras que el drenaje de este en el tracto gastrointestinal puede presentarse con una amplia sintomatología, desde dolor abdominal, náuseas y vómitos a un cuadro de hematemesis o rectorragias francas. La principal causa de muerte en estos pacientes es la hemorragia masiva. Otras complicaciones son la sepsis secundaria a la infección de la cavidad quística por colonización de bacterias del colon y la ruptura libre en cavidad después de la infección de este4. Un pseudoquiste pancreático sangrante es una complicación que puede ser letal y que requiere, en muchas ocasiones, de una cirugía urgente5. Aunque han sido descritas varias técnicas quirúrgicas para los pseudoquistes sangrantes, como la pancreatectomía distal con esplenectomía; la pancreaticoduodenectomía cefálica para las lesiones sangrantes de la cabeza pancreática, o la sutura del punto sangrante, dificultosa debido a las características friables o inflamatorias del tejido6, recientemente el tratamiento de los pseudoquistes sangrantes suele ser más conservador. Varios casos han demostrado la efectividad de la angiografía con embolización, sirviendo esta igualmente para disminuir el sangrado y proporcionar tiempo para una decisión quirúrgica en mejores condiciones del paciente en caso de ser finalmente necesaria7.
En conclusión, la ruptura espontánea de un pseudoquiste en colon es una complicación poco frecuente y que puede conducir a la muerte del paciente si se acompaña de un pseudoaneurisma sangrante en su interior, el cual suele presentarse como un sangrado franco. En caso de repercusión hemodinámica y no autolimitarse el sangrado, la combinación de la angiografía con embolización y la cirugía suele ser el el tratamiento más apropiado para reducir la elevada tasa de mortalidad de estos pacientes. Por el contrario, el caso presentado se manifestó en primer lugar con una anemia secundaria a sangrado en el interior del pseudoquiste, requiriendo únicamente transfusión de hematíes y en segundo lugar, a las 2 semanas el paciente presentó rectorragias autolimitadas a las 48 horas coincidiendo con la fistulización del pseudoquiste al tubo digestivo objetivado por TC y correspondiendo estas al vaciado en colon del contenido hemático del pseudoquiste.
