Presentamos el caso de una mujer de 48 años de edad, sin antecedentes, diagnosticada de hernia inguinal bilateral que se propuso para hernioplastia inguinal bilateral laparoscópica mediante abordaje transabdominal preperitoneal (TAPP). La indicación del abordaje laparoscópico en esta paciente fue la bilateralidad de la hernia y la tendencia a realizar técnicas preperitoneales en mujeres para cubrir tanto el orificio inguinal como el crural.
Comenzamos realizando el neumoperitoneo con aguja de Veress en hipocondrio izquierdo. Se utilizaron 3 trocares (10mm umbilical y 2 de 5mm en ambas fosas ilÃacas), confeccionando el espacio preperitoneal mediante incisión en el peritoneo comenzando 5cm en dirección craneal al defecto herniario (fig. 1A). Tras identificar el defecto herniario directo y las diferentes estructuras de referencia, vasos epigástricos, ligamento redondo, vasos femorales y ligamento de Cooper, se procedió a la reducción del mismo. Se introdujo una malla de 13 x 15cm (Parietex Progrip, Covidien Ltd, Norwalk, Connecticut, EE.UU.) parcialmente absorbible, autoadhesiva, de bajo peso y poro ancho, envuelta con el plástico de su cubierta, con los «grips» de la malla hacia el plástico (fig. 1B), y dejando la solapa superior de la malla libre para comenzar la fijación en ese punto (fig. 1C). Para evitar el desenrollamiento de la malla antes del posicionamiento, se colocaron 2 puntos laterales en la malla recubierta por el citado plástico.
Una vez introducida en el espacio preperitoneal, se fijó el reborde superior libre de la malla sobre el músculo transverso, comenzando justo por debajo del margen superior de la apertura peritoneal. Una vez conseguida la fijación del borde superior de la malla, y quedando la malla suspendida por dicho borde, se cortaron los 2 puntos y se extendió completamente la malla (fig. 1D-E), traccionando caudalmente del plástico para exponer progresivamente los grips, y facilitar la fijación de la malla. La porción inferior de la malla se asentó sobre el ligamento de Cooper y el espacio prevesical para conseguir una mejor adherencia. Al extender la malla de este modo, conseguimos cubrir tanto la región inguinal como la crural (fig. 1F). Finalmente se retiró el plástico con el que ayudamos a introducir la malla y se suturó el flap peritoneal con una sutura continua.
La intervención se realizó en 40 min, sin presentarse complicaciones intraoperatorias ni post-operatorias. A la paciente le fue dada el alta al dÃa siguiente y en la revisión mensual, semestral y anual no se apreciaron signos de recidiva ni dolor residual.
Actualmente existe controversia sobre la malla y el tipo de fijación que se debe usar en el abordaje laparoscópico de la hernia inguinal. Con relación a las prótesis, las mallas tridimensionales están especÃficamente confeccionadas para su uso por vÃa laparoscópica, facilitando su colocación y por tanto disminuyendo el tiempo quirúrgico. Con la aparición de las mallas de bajo peso y poro ancho, se ha demostrado que estas producen menor dolor post-operatorio a corto y largo plazo, con una disminución de la sensación de cuerpo extraño debido a la menor cantidad de material implantado. Sin embargo, algunos autores han informado de la posibilidad de un aumento del Ãndice de recurrencia herniaria a largo plazo, probablemente debido a una incorrecta colocación o fijación de la prótesis. Recomiendan por tanto su uso prestando especial atención a una adecuada extensión y fijación de la malla en el espacio preperitoneal.
Con relación a la fijación protésica, hay una evidencia creciente de la disminución del dolor post-operatorio en la hernioplastia laparoscópica con la fijación de la prótesis utilizando colas biológicas al compararlas con la fijación convencional con tackers1–3, lo cual parece indicar que estos representan un papel determinante en el dolor post-operatorio generado en la hernioplastia laparoscópica. No obstante, no parece que haya diferencias en cuanto a la formación de seromas, hematomas o recurrencia herniaria entre los grupos comparados.
Actualmente existe consenso entre la comunidad quirúrgica en relación al tipo de malla y fijación a usar durante la hernioplastia laparoscópica. La elección final dependerá de la individualización de cada paciente, en función de la historia clÃnica, tipo y tamaño del defecto herniario a tratar.
Las mallas autoadhesivas representan una opción que se debe tener en cuenta en la cirugÃa de la hernia inguinal. Estas prótesis surgieron con la finalidad de evitar las complicaciones derivadas de la fijación de las prótesis mediante suturas en cirugÃa abierta, fundamentalmente la persistencia del dolor post-operatorio derivado del atrapamiento de fibras nerviosas en la sutura4. Los estudios realizados usando esta malla se han centrado en modelos animales, aunque recientemente se han comenzado a publicar resultados derivados de su aplicación clÃnica en hernioplastia abierta. Actualmente hay pocos estudios al respecto, y todavÃa no hay evidencia suficiente que respalde estas afirmaciones, y las publicaciones muestran conclusiones divergentes al analizar el dolor post-operatorio5,6, aunque sà parece haber consenso respecto al menor consumo de tiempo quirúrgico al utilizar estas mallas.
El abordaje mÃnimamente invasivo de la hernia inguinal se presenta como una alternativa a tener en cuenta ya que, aunque pueda parecer más costosa inicialmente, cada vez hay más estudios que sugieren que puede resultar una técnica coste-efectiva al permitir una reincorporación precoz al trabajo, asà como menor tasa de infección de herida quirúrgica y dolor crónico7,8.
Nuestro objetivo al implantar la prótesis autoadhesiva por vÃa laparoscópica es conseguir los beneficios que presentan tanto el uso de esta vÃa de abordaje como el de las mallas de bajo peso y poro ancho, evitando asimismo el anclaje de la malla mediante suturas o tackers con la consiguiente disminución del dolor post-operatorio y la mejora del bienestar de los pacientes tras la intervención, realizando por tanto una fijación uniforme y estable por toda la superficie protésica.
Adicionalmente, se disminuye el gasto de la técnica al evitar el coste generado por el instrumental adicional requerido para la fijación de la prótesis.
