Las alteraciones de la consolidación forman parte de las complicaciones locales de las fracturas, siendo sus principales causas el exceso de movimiento en el lugar de la fractura y la insuficiente vascularización. Según Clinton et al.1 el retardo de consolidación y la pseudoartrosis pueden aparecer en el 5-10% de las fracturas, siendo las localizaciones más frecuentes el fémur y tibia.
La pseudoartrosis esternal es una entidad poco frecuente, y la mayoría de los casos publicados en la literatura hacen referencia a pseudoartrosis longitudinales secundarias a una esternotomía media2.
A continuación presentamos el primer caso descrito en la literatura española de pseudoartrosis esternal como consecuencia de una fractura transversa de esternón por traumatismo torácico cerrado.
Caso clínicoPaciente varón de 36 años que acude a consultas externas de cirugía torácica porque desde hace dos años presenta dolor centrotorácico que precisa analgesia diaria con AINE, inestabilidad y chasquido en el tercio superior del esternón. Como antecedente personal destaca una fractura transversa de esternón tras traumatismo torácico cerrado cuando jugaba al rugby que se trató de forma conservadora. A la exploración física no se objetiva afección alguna salvo chasquido en el esternón con la flexión anterior del tronco.
Se realiza TAC torácico con reconstrucción ósea donde se confirma la sospecha de pseudoartrosis esternal a nivel de la unión con la tercera costilla (fig. 1).
Intervención quirúrgica: bajo anestesia general se expone el esternón a través de una incisión en línea media con separación de los músculos pectorales. Se procede a disección subperióstica desde la línea media hasta los bordes del esternón. A continuación se refrescan los bordes de la pseudoartrosis y se coloca material de osteosíntesis de titanio (Titanium Sternal Fixation System, Synthes, USA) (fig. 2).
El postoperatorio transcurre sin incidencias y al mes de la intervención el paciente se encuentra asintomático, sin chasquido y habiendo desaparecido la sensación de inestabilidad.
DiscusiónLas fracturas de esternón representan alrededor del 8% de los ingresos por traumatismo torácico3, siendo estas cada vez más frecuentes debido al aumento en el uso del cinturón de seguridad. El manejo tradicional de estas lesiones consiste en observación, monitorización cardiaca y analgesia. Las complicaciones asociadas que se observan con más frecuencia son las fracturas costales, vertebrales y la contusión cardiaca3.
Las complicaciones tardías relacionadas con el propio proceso de consolidación de la fractura esternal son muy poco frecuentes, y apenas hay referencias en la literatura acerca de la fisiopatología de las mismas4. La pseudoartrosis, por lo general, suele afectar a huesos largos, especialmente en extremidades inferiores y se asocia con los siguientes factores de riesgo1,2: presencia de enfermedades sistémicas (diabetes, tuberculosis, hipotiroidismo, osteopatía descalcificante...), hábito tabáquico, tratamiento esteroideo, factores relacionados con la localización y tipo de fractura (las fracturas diafisarias y de tercio medio tienen más riesgo), falta de adecuada inmovilización y fallo en la reducción con falta de contacto de los bordes de la fractura.
En relación con la clasificación, las pseudoartrosis se dividen en dos grandes grupos1: las atróficas, que presentan una pérdida de fragmentos intermedios y sustitución de los mismos por tejido cicatricial, las cuales se encuentran relacionadas con vascularización insuficiente. Y las hipertróficas, que aparecen como consecuencia de un problema mecánico, como por ejemplo, un exceso de movilización. En términos coloquiales, a estas últimas se las denomina en «pata de elefante» debido al aspecto radiológico que presentan, con un aumento de los fragmentos óseos que aparecen en los bordes del callo de fractura. En la literatura apenas aparecen casos de pacientes con pseudoartrosis esternal como consecuencia de traumatismo torácico, por lo que a la hora de plantear una actitud correctora de la misma, es necesario recurrir a series de pacientes con pseudoartrosis de esternón o retardo de la unión tras esternotomía media5–7. Existen terapias conservadoras con teriparatide8, ultrasonidos2 o factores de crecimiento (proteínas morfogenéticas óseas)9, aunque la tendencia más extendida es la fijación con material de osteosíntesis5,6,10. Varios grupos de trabajo asocian injertos óseos6 o proteínas estimuladoras de osificación4 para favorecer la neoformación del callo de fractura.
Consideramos que la pseudoartrosis esternal postraumática puede solucionarse corrigiendo el hecho desencadenante y favoreciendo el proceso de osificación, por lo que recomendamos en estos casos realizar una osteosíntesis con material de titanio y refrescamiento de los bordes de la fractura.
