Introduction. Abdominal wall hernias are very common entities that have a considerable impact on occupational activities and physical exercise. Our patient population includes individuals who are involved in marine activities on either the recreational or professional level, a circumstance that enabled us to study the effects of hernias in this particular group that participates in an especially strenuous physical exertion.
Patients and method. We treated 132 hernias in 122 patients who were professionally active at the time or whose hernias had developed during their years of professional life. All were men with a mean age of 53.5 years, and 46% presented some type of associated pathology. Of the 132 hernias, 76% were inguinal, 14% were umbilical, 6% were incisional, 2% were epigastric and 2% were femoral. Surgery was elective in every case. In the first 26 cases, the hernias were repaired without the aid of prosthetic materials, while tension-free hernia repair was performed in the remainder. The patients were followed for at least one year.
Results. Seventy-four percent of the 122 patients were employed as fishermen (40% in coastal and 30% in deep-sea fishing), 14% were in the merchant marine (13% in coastwise shipping and 1% on ocean-going vessels) and the remainder in other positions related to the marine environment. Onboard, 57% were seamen, 20% worked in the engine room, 5% on the bridge and 18% occupied other positions. There were no intraoperative complications, the mortality rate was 0% and the morbidity rate was 9.8%. The 20 patients in whom Bassini repair was performed complained of postoperative discomfort, and recurrence developed in one. Those who underwent tension-free hernia repair with polypropylene mesh suffered little postoperative pain, their return to work one month after the operation was event-free and they presented no recurrences.
Conclusions. Hernias, particularly inguinal, are the most common pathology in our patient population. Their prevalence is greatest among groups performing the most strenuous physical work (deckhands on vessels fishing in coastal waters). Tension-free repair with polypropylene mesh is a good technique for the treatment of hernias in patients whose occupations require strenuous physical effort.
Introducción. Las hernias de la pared abdominal son muy frecuentes y su relación laboral y con el ejercicio físico importantes. En nuestro cupo atendemos a pacientes relacionados con el ámbito sociolaboral marítimo, lo que nos ha permitido estudiar la enfermedad herniaria en este tipo especial de población que desarrolla un esfuerzo físico importante.
Pacientes y método. Seleccionamos a 122 pacientes laboralmente activos o cuya hernia apareció durante su vida laboral y que eran portadores de 132 hernias. Todos eran varones con una edad media de 53,5 años y el 46% de ellos era portador de alguna enfermedad asociada. La distribución de las 132 hernias intervenidas fue la siguiente: 76% hernias inguinales, 14% hernias umbilicales, 6% hernias incisionales, 2% hernias epigástricas y 2% hernias crurales. El 100% de los casos fueron intervenidos de forma reglada. A los 26 primeros casos se les realizó herniorrafia directa sin utilizar material protésico, efectuando herniorrafia sin tensión con malla de polipropileno en todos los restantes. Se realizó un seguimiento de un año.
Resultados. De los 122 pacientes, el 74% desempeñaba su puesto de trabajo en la marina pesquera (40% en la pesca de bajura y 30% en la pesca de altura), el 14% en la marina mercante (13% navegación de cabotaje y 1% navegación oceánica) y el 16% restante en otros puestos relacionados con el ámbito marítimo. En lo que se refiere al puesto de trabajo dentro del buque, el 57% pertenecía a la marinería, el 20% trabajaban en la sala de máquinas, el 5% en el puente y el 18% realizaban otras funciones. No se presentaron complicaciones intraoperatorias en ningún caso, la mortalidad fue del 0% y la morbilidad del 9,8%. En los 20 pacientes a los que se les aplicó la técnica de Bassini se observaron molestias postoperatorias y una recidiva. En los pacientes a los que se les aplicó herniorrafia sin tensión con malla de polipropileno se apreció poco dolor postoperatorio, una reincorporación laboral sin incidencias al mes de la intervención y ninguna reci diva.
Conclusiones. La enfermedad herniaria es la más frecuente en nuestro medio, y dentro de ella la hernia inguinal. La máxima frecuencia de aparición herniaria se relaciona con el grupo que realiza un trabajo físico más duro (marinería de cubierta de la pesca de bajura). La herniorrafia sin tensión con malla de polipropileno es una buena técnica para el tratamiento de la enfermedad herniaria en pacientes laboralmente activos.
Introducción
Las hernias de la pared abdominal son muy frecuentes y su relación laboral, así como su repercusión socioeconómica, importantes.
La relación laboral influye, en primer lugar, como factor etiológico, desencadenante o predisponente, sobre todo cuando se trata de profesiones que exigen un esfuerzo físico importante, en segundo lugar en la técnica quirúrgica a elegir y en tercer lugar por las repercusiones socioeconómicas que ocasiona la situación de baja laboral o incapacidad laboral transitoria.
Desde que Eduardo Bassini realizara la primera herniorrafia con la técnica que lleva su nombre, en 1884, han sido múltiples las técnicas quirúrgicas empleadas y que se siguen utilizando en la actualidad, no llegando a existir nunca una uniformidad de criterios. Actualmente se discute el tipo de abordaje a utilizar, es decir, mediante cirugía convencional (vía clásica anterior o preperitoneal) o mediante abordaje laparoscópico (vía preperitoneal o transabdominal), el empleo o no de materiales protésicos y, en caso afirmativo, el tipo de material a utilizar.
En nuestro cupo quirúrgico atendemos exclusivamente a pacientes relacionados con el ámbito sociolaboral marítimo, lo que nos ha permitido analizar la incidencia de la enfermedad herniaria en este tipo de población, así como relacionar la misma con el tipo de trabajo que realizan y evaluar los resultados obtenidos con la técnica quirúrgica, preconizando la herniorrafia sin tensión con malla de polipropileno.
Pacientes y método
Atendemos a 14.099 titulares de las poblaciones costeras de la provincia de Cádiz (excluido el campo de Gibraltar), todos ellos relacionados con el ámbito marítimo-pesquero. Entre febrero de 1996 y enero de 1998 realizamos 288 intervenciones quirúrgicas, de las cuales 147 (51%) correspondían a pacientes con hernias de la pared abdominal.
Así, nuestra serie consta inicialmente de 147 pacientes, de los cuales 122 (83%) eran laboralmente activos o su hernia apareció durante su etapa laboral, y eran portadores de 132 hernias, ya que algunos de los pacientes presentaban más de una. Seleccionamos a estos 122 pacientes y los seguimos durante un año como mínimo. Todos eran varones con edades comprendidas entre los 21 y 80 años, con una media de 53,5 años y un pico de máxima frecuencia (40 casos) entre los 55 y 65 años. El 46% presentaba algún tipo de enfermedad asociada, destacando entre ellas las enfermedades cardiovasculares (11,4%), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (10,6%), las he patopatías (9,8%) y la enfermedad péptica gastroduodenal (7,3%).
De las 132 hernias intervenidas (fig. 1), el 76% fueron hernias inguinales, siendo un 43% hernias inguinales derechas, un 24% hernias inguinales izquierdas y un 9% hernias inguinales bilaterales. El 24% restante se dividió de la siguiente manera: un 14% fueron hernias umbilicales, un 6% hernias incisionales, un 2%hernias epigástricas, y un 2% hernias crurales. El 83% de las hernias fueron primarias, encontrando un 17% de hernias ya recidivadas.
La intervención se realizó de forma programada en el 100% de los casos y bajo anestesia raquídea en el 86% de los casos, recurriendo a la anestesia general en el 4% restante.
A los 20 primeros casos de hernias inguinales se les realizó herniorrafia según técnica de Bassini y herniorrafia con malla de Prolene según técnica de Lichtenstein en los casos de hernias inguinales recidivadas, pero posteriormente se empleó en todos los casos la técnica de Lichtenstein. En los primeros 6 casos de hernias umbilicales e incisionales pequeñas se realizó inicialmente herniorrafia mediante sutura directa y con posterioridad herniorrafia con malla de prolene según técnica de Rives modificada. En las hernias crurales se realizó herniorrafia con plug de Prolene en todos los casos.
Resultados
En primer lugar analizamos la profesión de los pacientes, el tipo de navegación que realizaban y el puesto de trabajo dentro del buque. En lo que se refiere a la profesión (fig. 2), de los 122 pacientes seleccionados 85 (70%) desempeñaban su puesto de trabajo en la marina pesquera (36 de ellos realizando pesca de altura y 49 pesca de bajura); 17 (14%) en la marina mercante (dos en navegación oceánica y 15 en navegación de cabotaje) y 20 (16%) en otros puestos relacionados con el ámbito marítimo (un mariscador, 17 portuarios, 2 de tráfico interior). En cuanto al puesto de trabajo dentro del buque (fig. 3), el 57% pertenecía a la marinería, el 20% trabajaban en la sala de máquinas, el 5% trabajaban en el puente y el 18% desempeñaban otras funciones (frigoristas, neveros, cocineros, etc.).
No se presentaron complicaciones intraoperatorias en ningún caso, sólo en un caso hubo que reconvertir a anestesia general con relajación para conseguir introducir el intestino herniado en la cavidad abdominal. La mortalidad fue del 0% y la morbilidad del 9,8% (12 casos), distribuyéndose de la siguiente forma: en 2 casos (1,6%) se presentaron complicaciones post operatorias generales (una neumonía y un íleo paralítico) y en 10 casos (8,19%) se presentaron complicaciones locales (5 edemas de escroto, 3 seromas, un hematoma y una infección de herida operatoria). En ningún caso apreciamos orquitis ni rechazo del material protésico.
La estancia hospitalaria osciló entre 1 y 9 días, con una media de 3,5 días, aunque el 80% fue dado de alta hospitalaria antes de las 48 h de la intervención.
De las 20 herniorrafias intervenidas mediante la técnica de Bassini, apreciamos dolor postoperatorio y molestias que retrasaban la incorporación del paciente a su vida laboral más de un mes. De estos pacientes, dos fueron intervenidos al año siguiente, uno por recidiva y otro por presentar una hernia crural en el mismo lado intervenido. Los pacientes con hernia inguinal recidivada a los que se intervino con la técnica de Liechtenstein presentaron menor dolor postoperatorio y una plena integración a su actividad laboral normal al mes de la intervención, no encontrando en este grupo ninguna recidiva. Por ello decidimos aplicar de manera sistemática la técnica de Liechtenstein a todos los pacientes con hernia inguinal, apreciando igualmente poco dolor postoperatorio, rápida incorporación laboral y ninguna recidiva.
En lo que se refiere a las hernias umbilicales, incisionales y epigástricas, obtuvimos una recidiva en una hernia epigástrica tratada con sutura directa y ninguna en las que se implantó prótesis de polipropileno.
Discusión
El esfuerzo físico y la actividad laboral han sido implicados como factores predisponentes en la génesis de la enfermedad herniaria por múltiples autores1-3. Gullmo et al4 demostraron que las personas que realizan actividades físicas extenuantes y repetidas presentan una frecuencia elevada de hernias. También es conocida la mayor tendencia a la recidiva en los pacientes que realizan ejercicios físicos intensos5-7. En nuestro medio, donde la mayoría de los pacientes realizan un trabajo físico muy intenso, observamos cómo el proceso más frecuente (51%) era la enfermedad herniaria y, dentro de ésta, la hernia inguinal (76% del total de la enfermedad herniaria). También observamos la gran frecuencia de hernia inguinal en el lado derecho (43% del total de la enfermedad herniaria), detalle a tener en cuenta si consideramos que la mayoría de las personas son diestras y someten a un mayor esfuerzo la mitad derecha del cuerpo.
Al analizar el tipo de trabajo que realizaban nuestros pacientes observamos que la gran mayoría (74%) pertenecían a la marina pesquera y, dentro de ella, la mayoría realizaban pesca de bajura (navegación cercana a la costa, con métodos tradicionales de pesca y escasos días de navegación), lo que corresponde al grupo que realiza un trabajo en el que predomina el esfuerzo físico y las mala condiciones higieniecodietéticas. Hay que tener en cuenta que el 67,8% de la flota pesquera de nuestro medio tiene una antigüedad comprendida entre los 16 y 50 años, un escaso grado de mecanización y unas malas condiciones para desarrollar un trabajo que ya de por sí exige un gran esfuerzo físico. Otro dato a tener en cuenta es que el esfuerzo físico se realiza sobre un plano inestable (continuo movimiento del buque) lo que obliga a continuos cambios de posición de las regiones inguinales, lo que podría influir también en la aparición de la afección herniaria. El siguiente grupo, en orden de frecuencia, realizaban su trabajo en los puertos, la mayoría estibadores. El 11% restante pertenecían a la marina mercante; de ellos, la mayoría realizaban una navegación de cabotaje (navegación cercana a la costa y con frecuentes escalas) y sólo 2 pacientes realizaban navegación oceánica. Así pues, observamos cómo la frecuencia de la enfermedad herniaria era menor cuanto menor era el trabajo físico y cuanto mejor eran las condiciones del buque.
Al analizar el puesto de trabajo dentro del buque apreciamos cómo la mayoría (57%) pertenecían a la marinería, el 20% pertenecían a la sala de máquinas y sólo el 5% pertenecían al puente de mando. Es decir, seguimos observando que la enfermedad herniaria es menor cuando disminuye la actividad física y mejoran son las condiciones laborales.
Otro hecho a resaltar es la elevada frecuencia de enfermedad asociada que presentaban nuestros pacientes (46%), destacando las afecciones cardiovasculares, la EPOC y las hepatopatías. Sin duda este hecho se relaciona con los peculiares hábitos de este grupo especial de población, donde es muy frecuente el consumo de alcohol y tabaco. A estos hábitos tenemos que añadir una alimentación desequilibrada, sobre todo durante los períodos de navegación, ya que a bordo de la mayoría de los barcos pesqueros se consume una dieta muy rica en calorías y grasas, y en unos horarios siempre en función de la jornada laboral, lo que repercute negativamente en el estado de nutrición. Todos estos factores influirían de manera negativa y favorece rían la aparición de la enfermedad herniaria.
En lo que se refiere a la edad, en nuestra serie, como en la mayoría de las series publicadas4,8-10, la edad de máxima frecuencia se encuentra situada entre los 55 y 65 años, es decir, en edades próximas a la jubilación, tras toda una vida laboral de ejercicios físicos intensos. Este hecho podríamos relacionarlo con el trastorno del tejido conectivo descrito por diversos autores10-12 y que se presenta con mayor frecuencia en estas edades. Así, si persiste la actividad física de esfuerzo y disminuye la resistencia del tejido conectivo, es lógico pensar en que aparezcan las hernias con mayor frecuencia.
En lo que se refiere a la técnica quirúrgica, a los primeros casos de hernias inguinales se les aplicó la herniorrafia según técnica de Bassini y a las hernias umbilicales e incisionales pequeñas herniorrafia mediante sutura directa. En cambio, a las hernias inguinales recidivadas y a las umbilicales e incisionales grandes y recidivadas, se les aplicó la herniorrafia sin tensión con malla de polipropileno. Sin llegar a realizar un estudio controlado, rápidamente apreciamos cómo a los pacientes a los que se les aplicó la técnica sin tensión presentaban menos dolor en el postoperatorio y su reincorporación laboral era más fácil. Incluso aquellos pacientes con hernias recidivadas a los que previamente se les aplicó la técnica de Bassini y fueron intervenidos por segunda vez con la técnica sin tensión refirieron un postoperatorio mucho más cómodo con esta última técnica, circunstancia esta última referida por otros autores en la bibliografía13,14. Estos hechos, junto con un conocimiento más profundo de la actividad laboral de nuestros pacientes, y conscientes de las tensiones a las que se sometería nuestra herniorrafia, nos hizo adoptar la postura de aplicar sistemáticamente la técnica sin tensión con malla de polipropileno. Los resultados obtenidos con esta última técnica los consideramos, a corto plazo, satisfactorios, con una tasa de complicaciones postoperatorias del 9,8%, es decir, dentro de los límites publicados en nuestro país (0-25%); además, no se presentó ningún caso de rechazo del material protésico, la reincorporación laboral se realizó en todos los casos al mes de la intervención y sin incidencias y no se ha presentado ninguna recidiva al año.
Algunos autores publican buenos resultados sin la utilización de materiales protésicos15-17. Sin embargo, en los escasos casos en los que utilizamos la técnica de Bassini obtuvimos molestias postoperatorias que retrasaban la incorporación laboral del paciente más de un mes y una recidiva. Por ello, nosotros preferimos la utilización de materiales protésicos, ya que tratamos a pacientes que van a desarrollar una actividad física importante. Una vez aceptado el uso de prótesis en la herniorrafia, sólo quedaría la elección del material protésico a utilizar. Muchos han sido los materiales empleados a lo largo de la historia: piel invertida, fascia lata, duramadre, placas de tantalio, etc. Hoy día creemos que la elección queda restringida a dos materiales: el polipropileno y el politetrafluoretileno expandido (PTFE). La biocompatibilidad y seguridad de estos dos materiales queda avalada por múltiples trabajos18-20. Nosotros utilizamos el polipropileno por ser el de más fácil disponibilidad en nuestro medio y debido a su menor coste, pero alcanzamos resultados igualmente satisfactorios.
No hemos empleado la vía laparoscópica en ningún caso. Aunque existen trabajos que demuestran muy buenos resultados con esta vía de abordaje21-23, creemos que es una vía a tener en cuenta, pero de la que hay que esperar los resultados de series prospectivas a largo plazo23,24, sobre todo antes de aplicarla a pacientes que desarrollan una actividad física importante.
De todo lo anteriormente expuesto podemos deducir las siguientes conclusiones:
1. La enfermedad herniaria es la más frecuente en nuestro medio.
2. La máxima frecuencia de aparición de enfermedad herniaria se relaciona con el grupo que realiza un trabajo físico más duro (marinería de cubierta de la pesca de bajura).
3. La hernioplastia sin tensión con malla de polipropileno es una técnica sencilla, que proporciona un postoperatorio cómodo, una rápida incorporación laboral y protege de las recidivas.
