Introducción. El objetivo del presente trabajo es evaluar los resultados de la reparación de las hernias recidivadas de la región inguinal mediante abordaje preperitoneal y colocación de una prótesis amplia de malla de polipropileno, siguiendo las técnicas descritas por Nyhus y Stoppa.
Pacientes y método. Se estudian prospectivamente 72 pacientes tratados de 76 hernias recidivadas de la región inguinal (74 inguinales y 4 crurales) mediante esta técnica, entre marzo de 1990 y diciembre de 1998. En 8 casos (4 pacientes) la hernia fue bilateral. El número de intervenciones previas osciló entre 1 y 4. Se comentan aspectos técnicos.
Resultados. El período de seguimiento oscila entre 2 meses y 8,7 años (media 3,9 años). Las complicaciones observadas han sido: infección de la herida en un 2,6% (n = 2), seroma en un 1,3% (n = 1) e íleo en un 1,3% (n = 1). No se han presentado complicaciones hemorrágicas, intolerancia a la malla, ni orquitis isquémica. Tampoco ha habido mortalidad postoperatoria y hasta el momento no se ha producido ninguna recidiva.
Conclusiones. Con el abordaje preperitoneal y la colocación de una malla de polipropileno monofilamemto se obtienen unos buenos resultados que nos permiten considerar esta técnica como de elección en el tratamiento de las hernias recidivadas de la región inguinal.
Introduction. The objective of the present study was to assess the results of recurrent inguinal hernia repair involving the preperitoneal approach and placement of a large polypropylene mesh prosthesis, according to the techniques described by Nyhus and Stoppa.
Patients and method. A prospective study was done in 72 patients treated for 76 recurrent groin hernias (74 inguinal and 4 femoral) using this technique between March 1990 and December 1998. Four patients presented bilateral hernias. The number of previous operations ranged between 1 and 4. The technical aspects are discussed.
Results. The follow-up period ranged between 2 months and 8.7 years (mean: 3.9 years). The following complications were observed: wound infection (n = 2; 2.6%), seroma (n = 1; 1.3%) and ileus (n = 1; 1.3%). There were no hemorrhagic complications, cases of mesh intolerance or ischemic orchitis. There was no postoperative mortality and, to date, there have been no new recurrences.
Conclusions. The preperitoneal approach and placement of monofilament polypropylene is associated with such good results that we consider it the technique of choice in the treatment of recurrent inguinal hernias.
Introducción
La intervención por hernia inguinal es una de las más frecuentemente realizadas en cirugía general, y en el 10-12% de los casos se trata de hernias recidivadas. La herniorrafia inguinal mediante técnicas clásicas presenta un elevado índice de fracasos, que en el caso de las hernias recidivadas puede llegar al 30%1-3. Con el objetivo de mejorar los resultados se emplean cada vez con mayor frecuencia materiales protésicos. Nosotros comenzamos en 1990 a realizar la reparación de las hernias recidivadas de la región inguinal mediante la colocación preperitoneal de una malla amplia de polipropileno, siguiendo las técnicas descritas por Stoppa y Nyhus3-6. Los pacientes sometidos a esta técnica fueron incluidos en un estudio para evaluar sus resultados.
Pacientes y método
Desde marzo de 1990 hasta diciembre de 1998 hemos operado 76 hernias recidivadas de la región inguinal mediante colocación de plastia amplia de malla prepreperitoneal, en 72 pacientes que fueron evaluados prospectivamente. El número de intervenciones a que habían sido sometidos con anterioridad fue: una, 51 casos (67,1%); dos, 19 casos (25%); tres, 5 casos (6,6%) y cuatro, un caso (1,3%) (tabla 1). El tiempo transcurrido desde la última intervención a la recidiva por la que los operamos osciló entre 3 meses y 30 años, con una media de 5,8 años (fig. 1). El 35% de las recidivas (n = 27) se detectaron en los primeros 3 años, y el 53% (n = 40) en los primeros 5 años. Desconocemos la técnica empleada en las intervenciones previas, ya que la mayoría de los casos fueron intervenidos en otros centros.
De las 76 hernias recidivadas, cuatro eran crurales y 72 inguinales. De éstas, 27 fueron directas, 41 oblicuas externas y cuatro mixtas. Treinta y dos (42,1%) se localizaban en el lado derecho, 36 (47,4%) en el izquierdo y ocho (10,5%) eran bilaterales (4 pacientes). En 5 pacientes se observó hernia recidivada en un lado y primaria contralateral, y fueron intervenidos de ambas en el mismo acto quirúrgico mediante colocación de malla preperitoneal bilateral (tabla 2). La edad de los pacientes osciló entre 33 y 79 años, con una media de 59,6 años. El 88,2% (67 casos) de las intervenciones fueron realizadas en varones.
En 5 casos (6,6%) la intervención se realizó por complicaciones agudas, precisando resección intestinal en 3 ocasiones. En otros 4 casos, la herniorrafia se asoció con un procedimiento mayor (hemicolectomía en dos, colecistectomía en uno y reparación de eventración en otro). El tipo de anestesia empleada fue general en 53 casos (70%) y regional en 23 (30%). En todos los pacientes se empleó profilaxis antibiótica con 1 g de cefazolina i.v. antes de la intervención quirúrgica.
La malla empleada fue de polipropileno monofilamento de diferentes marcas comerciales. En 26 ocasiones (34,2%) el abordaje se realizó por vía suprainguinal, y en 50 (65,8%) por incisión media suprapúbica. En el 45% (34 casos) se realizó una incisión en la malla para permitir el paso de los elementos del cordón, y en el otro 55% (42 herniorrafias) se realizó parietalización de los mismos (tabla 3). En 5 hernias se seccionó el saco dejando la parte distal del mismo en el conducto inguinal, y en el resto se realizó disección y reducción del mismo.
Aspectos técnicos
Puede realizarse el abordaje por vía suprainguinal, tal como lo describe Nyhus5,6, o por vía media suprapúbica. Este último es el que realizamos siempre actualmente por permitir una mejor visión y un acceso más cómodo. En el primer caso, se realiza una incisión cutánea oblicua hacia arriba y afuera, unos 2 cm por encima de la espina del pubis, que permite seccionar la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y los músculos oblicuo menor y transverso ligeramente por encima del conducto inguinal, sin penetrar en el mismo. La vaina anterior del recto se secciona hasta la proximidad de la línea media, y se separa medialmente el músculo recto sin seccionarlo. En el abordaje medio suprapúbico se realiza una incisión media que se extiende desde la sínfisis pubiana hasta unos 3 cm por debajo del ombligo, y se realiza la apertura del plano musculoaponeurótico en la línea media.
Cualquiera que sea la incisión, la disección preperitoneal se inicia en la parte inferomedial, en el espacio retropubiano de Retzius, continuando hacia fuera por el ligamento de Cooper y la cara posterior del recto anterior, dejando junto a ésta los vasos epigástricos. Se continúa lateralmente hacia el espacio de Bogros, visualizándose los vasos ilíacos y el músculo psoas. En este momento se procede a independizar el saco herniario de los elementos del cordón. En los casos en que la hernia es directa se reduce fácilmente, pero en aquellos en que es oblicua externa y con un gran saco su disección puede resultar difícil y, en ocasiones, es preferible disecar el cuello del saco y seccionarlo, dejando la parte distal en el conducto inguinal.
La disección debe ser extensa en todas las direcciones para permitir la colocación de una malla que sobrepase ampliamente todas las posibles zonas de hernia. Se progresa por el espacio retropúbico al menos 5 o 6 cm por debajo del ligamento de Cooper. En la cara posterior de la pared anterior del abdomen se llegará por arriba hasta el arco de Douglas, superando la incisión en caso de que se haya realizado un abordaje suprainguinal, ya que así la malla cubrirá esta zona, impidiendo un fallo posterior de la cicatriz. Medialmente se superará la línea media en 2-3 cm hacia el lado contralateral, de forma que la malla cubra la incisión media suprapúbica si es ésta la realizada.
Los elementos del cordón pueden salir a través de la malla mediante una incisión en la parte superior de la misma, que se cerrará mediante sutura de polipropileno 2/0, ajustando el orificio alrededor del cordón, o bien parietalizarlos, dejándolos por fuera de la malla, junto a la pared abdominal (fig. 2). Esta segunda opción es la que realizamos actualmente, ya que permite una mejor y más sencilla colocación de la malla.
Empleamos una malla de polipropileno monofilamento, cuyo ancho es la distancia desde la espina ilíaca anterosuperior al ombligo y su altura es la distancia del ombligo al pubis; estas dimensiones se sitúan en torno a los 15 cm de ancho por 16 cm de altura. De este rectángulo eliminamos el ángulo superolateral para adaptarse al arco de Douglas, y el ángulo inferomedial para evitar que la malla se sitúe excesivamente profunda entre el pubis y la vejiga (fig. 3). En los primeros 34 casos fijábamos la malla al ligamento de Cooper mediante dos puntos de sutura de polipropileno 2/0, pero actualmente no utilizamos ningún tipo de fijación, ya que el gran tamaño de la malla impide que ésta se desplace. En los casos en que la hernia es bilateral, se coloca una sola prótesis por vía media, que cubre ambos espacios inguinales. Siempre hemos dejado un drenaje aspirativo en el plano preperitoneal, por fuera de la malla. No cerramos mediante sutura el defecto herniario en ninguno de los casos.
Resultados
No ha habido complicaciones operatorias reseñables. La estancia postoperatoria osciló entre 1 y 5 días, con una media de 2,6 días, y el 69% (43 casos) fueron dados de alta en los primeros 2 días del postoperatorio. Si se excluyen aquellos pacientes que fueron sometidos en el mismo acto quirúrgico a otro procedimiento, la estancia media se sitúa en 2,2 días. Las complicaciones postoperatorias observadas fueron: infección de la herida en 2 casos (2,6%); se trata de los 2 pacientes en los que se realizó colectomía simultánea y en ambos la infección estaba limitada al tejido subcutáneo en la zona de incisión, que fue resuelta sin necesidad de actuar sobre la malla; seroma en un caso (1,3%); un paciente presentó íleo paralítico que se resolvió al cuarto día con dieta y sondaje aspirativo. No se han presentado complicaciones hemorrágicas ni de intolerancia a la malla. Tampoco se han observado casos de orquitis isquémica. No ha habido mortalidad postoperatoria y, hasta el momento, no se ha producido ninguna recidiva ni eventración en la zona de incisión (tabla 4).
Un paciente operado de hernia bilateral presentó dolor persistente en la región inguinal y el testículo derecho a los 6 meses de la intervención, sin que se objetivara recidiva.
El período medio de seguimiento oscila entre 2 meses y 8,7 años, con una media es de 3,9 años, y en el 89% de los casos el seguimiento fue superior al año.
Discusión
El abordaje preperitoneal para el tratamiento de las hernias recidivadas permite una fácil disección de las estructuras sobre tejidos sanos, y evita tener que disecar tejidos cicatrizales que presentan importante fibrosis, tanto mayor cuantas más recidivas haya tenido el paciente, con el consiguiente riesgo de lesión de estructuras, formación de hematomas y orquitis isquémica con atrofia testicular, que en la reparación por vía inguinal se sitúa entre el 0,8 y el 5%7-10. Una vez familiarizados con la anatomía de la región, resulta una técnica sencilla y que puede ser realizada con anestesia regional.
Durante la disección del espacio preperitoneal visualizamos siempre todos los lugares en que puede existir una hernia de la ingle: directa, oblicua, crural e incluso obturatriz. Esto permite, en caso de existir más de una, tratarlas simultáneamente11, y la malla amplia, que cubre toda la región, previene de la posterior formación de hernias en cualquiera de estos orificios. La colocación de esta prótesis puede reparar cualquier defecto, por grande que sea y por muy dañadas que se encuentren las estructuras musculoaponeuróticas de la región, como ocurre en las hernias multirrecidivadas.
Para evitar la aparición de recidivas, la prótesis debe sobrepasar ampliamente los posibles lugares de herniación, ya que si bien nosotros no hemos tenido nuevas recidivas con esta técnica, se considera que la causa principal de fracasos es una disección insuficiente o un tamaño inadecuado de la malla3,4,12. La prótesis debe cubrir también la incisión realizada, para impedir la formación de una eventración en la misma.
Algunos autores realizan sutura del orificio herniario5,6,13,14. Nosotros, al igual que Stoppa3,4, consideramos que no es necesaria esta sutura, ya que la malla cubre ampliamente el orificio impidiendo la recidiva, y la tensión creada por la sutura puede aumentar el dolor postoperatorio.
En los casos de cirugía de urgencia puede abrirse el peritoneo, revisar con seguridad las asas intestinales afectadas y, si es preciso, proceder a su resección15-17.
Entre los distintos tipos de malla existentes, creemos que la mejor opción es la de polipropileno monofilamento, y es la que hemos empleado en todos los casos. Es fuerte, resistente a la infección, los casos de intolerancia son prácticamente inexistentes y permite una rápida proliferación fibroblástica intersticial que la fija íntimamente a los tejidos18,19.
En nuestra experiencia, la reparación de las hernias recidivadas de la ingle con abordaje preperitoneal y colocación de malla de polipropileno obtiene unos excelentes resultados: no ha habido ninguna recidiva y la tasa de complicaciones es baja. El 89% de nuestros casos tienen un seguimiento superior al año, y no es de esperar que después de este tiempo surjan recidivas con esta técnica, según los resultados de otras series4,12. Por todo esto, consideramos que éste es el método de elección, si bien en el momento actual podemos plantearnos la conveniencia de utilizar una técnica similar por vía laparoscópica, totalmente extraperitoneal20,21.
