Conclusiones. El papel de la ecografía ha desplazado al diagnóstico clínico de la estenosis hipertrófica de píloro, contribuyendo al aumento del gasto sin suponer beneficios en cuanto al diagnóstico precoz.
Es recomendable fiarse de la exploración abdominal realizada por manos expertas sin solicitar múltiples pruebas diagnósticas, que no suelen aportar nuevos datos en casos clínicamente evidentes.
La tasa de complicaciones y la estancia hospitalaria han disminuido de tal forma en las series mundiales que actualmente estos índices deben ser considerados objetivables para validar la calidad de la atención a estos pacientes.
Introducción. La estenosis hipertrófica de píloro es la causa más común de urgencia abdominal quirúrgica durante la lactancia, afectando a uno de cada 300 neonatos. Su diagnóstico clásico mediante palpación meticulosa del abdomen ha sido progresivamente desplazado desde que, en 1977, Teele y Smith publicaron sus hallazgos ecográficos característicos. Si bien el tratamiento quirúrgico de elección apenas se ha modificado desde que, en 1907, Frèdet y en 1911 Ramstedt describieran la piloromiotomía extramucosa, el método diagnóstico de elección aún es controvertido. Progresivamente, las técnicas de imagen han usurpado el papel de la exploración clínica, contribuyendo al aumento del gasto económico sin mejorar de manera significativa la estancia media ni el índice de complicaciones.
En este estudio pretendemos revisar los resultados de nuestra serie para proponer un protocolo de actuación que contribuya a reducir el gasto, las complicaciones y la estancia media de los pacientes diagnosticados de estenosis hipertrófica del píloro.
Pacientes y método. Se estudian 116 pacientes diagnosticados de estenosis hipertrófica de píloro en el período comprendido entre enero de 1993 y diciembre de 1997 en nuestro complejo hospitalario. Los datos registrados incluyen sexo, edad al ingreso, duración de los vómitos, anomalías asociadas, prematuridad, métodos diagnósticos, valores bioquímicos, es tancia pre y posquirúrgica, necesidad de ingreso en UCI y complicaciones posquirúrgicas. Relacionamos los valores electrolíticos y la duración de la sintomatología con la estancia hospitalaria y el índice de complicaciones.
Resultados. Se trataron 95 niños y 21 niñas (23,2 casos/año). El 44,8% de los lactantes eran primogénitos. La incidencia de prematuridad fue del 3,5%. Se registraron malformaciones asociadas en el 18,7%. El 40,6% de los niños pertenecían a otras áreas sanitarias y en el 65% de estos casos acudieron con las pruebas diagnósticas realizadas. La media de edad fue de 34,5 días al ingreso y el tiempo medio hasta el diagnóstico de 7,71 días. El 10,3% de los pacientes estaban gravemente afectados en el momento del ingreso. Se detectaron hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis metabólica en el 7, en el 8 y en el 14%, respectivamente. Se palpó la oliva pilórica en el 60%, se hizo ecografía abdominal en el 83% y tránsito baritado en el 54%. Sólo en 6 casos se realizó la piloromiotomía con la exploración abdominal como método diagnóstico único. La estancia preoperatoria media fue de 1,26 días. El tiempo medio de ingreso hasta el alta fue de 4,36 días. La alimentación se introdujo a las 19 h de media. Se registraron c
Introduction. Hypertrophic pyloric stenosis (HPS) is the most common abdominal surgical emergency during infancy and is encountered in 1 of every 300 live births. The classical method of diagnosis based on abdominal palpation has been progressively replaced by sonographic diagnosis since Teele and Smith described the characteristic sonographic features in 1977. The technique employed in elective surgery has not been modified since the description of extramucosal pyloromyotomy by Frèdet in 1907 and Ramstedt in 1911, but the diagnostic method of choice is still controversial. Increasingly, diagnostic imaging modalities have usurped the role of clinical diagnosis, resulting in greater economic cost without significantly reducing the length of the hospital stay or the incidence of complications. We present our results in a series of infants with HPS, proposing a protocol that helps to reduce costs, complications and the mean hospital stay of these patients.
Patients and method. We evaluated 116 patients diagnosed as having HPS over a five-year period between January 1993 and December 1997. Sex, age at admission, duration of vomiting episodes, associated malformations, prematurity, diagnostic modalities, laboratory values, preoperative and postoperative hospital stay, need for admission to the intensive care unit and postoperative complications were recorded. We assessed the relationships between the laboratory findings and duration of symptoms on the one hand, and the hospital stay and complications on the other.
Results. This series was comprised of 95 boys and 21 girls treated at a rate of 23.3 cases per year over the five-year period. Fifty-two of the infants (44.8%) were first-born offspring. The incidence of prematurity was 3.5%, and 18.7% presented associated malformations. Forty-seven (40.6%) were referred from other institutions and 65% of these patients underwent the diagnostic studies at the referring center. The mean age at admission was 34.5 days and the time between the onset of symptoms and admission was 7.71 days. At admission, 10.3% of the infants were severely affected. Hypokalemia, hypochloremia and metabolic alkalosis were detected in 7%, 8% and 14% of patients, respectively. A pyloric olive was palpable in 60% of cases. Abdominal ultrasound was performed in 83% and upper gastrointestinal series in 54%. Pyloromyotomy, based on abdominal exploration as the only diagnostic method, was carried out in only 6 cases. The mean preoperative hospital stay was 1.26 days and the mean total hospital stay was 4.36 days. Feeding was resumed after a mean period of 19 hours. Complications were recorded in 10.3% of the patients, in most cases (59%) due to problems associated with the anesthesia.
Conclusions. Sonography has replaced the classical clinical diagnostic approach in HPS, increasing costs without producing any clear benefit in terms of early diagnosis. We strongly recommend meticulous clinical examination by an expert in the field rather than resorting to other diagnostic tests, which generally provide no new data in clinically evident cases.
Introducción
Descrita por primera vez en 1646 por Fabricius Hildanus, la estenosis hipertrófica de píloro (EHP) es la entidad clínica que más frecuentemente precisa una intervención quirúrgica durante la lactancia. Afecta a 3 de cada 1.000 nacidos vivos y tiene su máxima incidencia entre las 3 y las 8 semanas de vida. De forma característica, los lactantes afectados se presentan con un cuadro de vómitos proyectantes incoercibles tras las tomas, deshidratación, pérdida de peso y descompensación hidroelectrolítica (alcalosis hipoclorémica). El método electivo para el diagnóstico es controvertido: la palpación de la oliva pilórica como método clínico de diagnóstico clásico, junto con el tránsito baritado, se vieron desplazados hace más de una década por el empleo generalizado de la ecografía abdominal que popularizaron Teele y Smith1.
En este trabajo pretendemos revisar nuestra serie de pacientes de los últimos años y compararla con las últimas series de la bibliografía para poder realizar una validación objetiva de nuestro protocolo de actuación y obtener conclusiones de cara a modificar aspectos diagnósticos y terapéuticos en un futuro.
Pacientes y método
Revisamos de forma retrospectiva las historias clínicas de 116 pacientes intervenidos en nuestro hospital diagnosticados de EHP entre enero de 1993 y diciembre de 1997. Se recogieron datos acerca de la edad, el sexo, las anomalías asociadas, el ingreso previo en el servicio de neonatología, el tipo de alimentación, la duración de la sintomatología hasta su ingreso, el método de diagnóstico, los valores electrolíticos, los días de estancia prequirúrgica, el tipo de incisión realizada, el tiempo de quirófano, la estancia postintervención y las complicaciones aparecidas en el postoperatorio.
Los resultados se registraron empleando la base de datos Access y se analizaron con el programa Excel de Microsoft®.
El protocolo de atención en todos los casos supuso un examen inicial por un pediatra en la sala de urgencias (el 40% provenían de otro centro) siendo referidos posteriormente para exploración por un cirujano infantil. Las pruebas de imagen fueron solicitadas ante la duda diagnóstica o, en algunos casos, para confirmar la sospecha clínica a pesar de una palpación positiva de la oliva pilórica y la visualización de ondas peristálticas.
Resultados
Datos epidemiológicos
Durante el período de 5 años comprendido entre enero de 1993 y diciembre de 1997 se trataron 116 pacientes, 95 niños y 21 niñas (relación 4,52:1), lo que equivale a 23,2 casos anuales. La mayoría de los niños habían nacido en invierno (48 casos). El 44,82% de los lactantes eran primogénitos. La lactancia natural sólo fue electiva en el 27,58% de los casos, mientras que en el 60,42% la alimentación era artificial y en 14 casos mixta (distribución muy similar a la tasa habitual de lactancia artificial de nuestro ámbito sanitario). Sólo en 2 pacientes existía historia familiar previa de EHP. Si bien en 5 casos el parto fue gemelar, no se registró afectación de los hermanos. La incidencia de prematuridad fue del 3,5%. En 20 casos los pacientes habían estado ingresados con anterioridad en el servicio de neonatología por problemas relacionados con el período perinatal (4 lactantes permanecían ingresados en esta unidad en el momento del diagnóstico). Se registraron 21 malformaciones asociadas (18,7%), entre las que destacan 5 hernias inguinales, 3 hidroceles, un megauréter bilateral, 2 hipospadias y un teratoma cervical inmaduro.
Datos clínicos y de laboratorio
De los pacientes del estudio, el 40,6% pertenecían a otra área sanitaria y fueron remitidos a nuestro servicio de cirugía pediátrica desde otros hospitales (el 65% de los casos con pruebas diagnósticas ya realizadas). El rango de edades en el momento del diagnóstico fue de 8 a 90 días (media, 34,5 días). El tiempo medio de duración de la sintomatología hasta el diagnóstico fue de 7,71 días (rango, 1-45). La gran mayoría de los pacientes (75%) se presentaron antes de los 7 días tras el inicio de los vómitos, y sólo en 10 casos la duración de éstos superaba las 2 semanas. El peso medio al ingreso fue de 3.912 g (rango, 2.180-5.460), con una pérdida ponderal media estimada desde el inicio de los síntomas de 105,8 g. Sólo 12 casos (10,3%) se encontraban clínicamente afectados, con deshidratación grave (superior al 10% del peso corporal total), hipotonía, taquicardia, letargia y fontanela deprimida. El 85% de los casos tenían valores electrolíticos en suero dentro de la normalidad. El valor medio del pH fue de 7,415 (rango 7,28-7,64) presentando alcalosis importante (pH > 7,55) sólo 6 pacientes (0,5%). Se observaron hipopotasemia (potasio < 3,5 mml/l), hipocloremia (cloro < 90 mmol/l) y alcalosis metabólica (bicarbonato > 28 mmol/l) en el 7, 8 y en el 14%, respectivamente. El exceso de bases fue > 10 en el 6% de los lactantes. En nuestra serie, los valores de potasio y bicarbonato guardaban una relación directa con la duración de los síntomas, si bien no sucedía lo mismo con los valores de la cloremia.
Métodos diagnósticos
Todos los pacientes fueron examinados por algún miembro de plantilla del servicio de cirugía pediátrica. La oliva pilórica se palpaba en el 60% de los enfermos, mientras que la ecografía se realizó en el 83% y el tránsito baritado en el 54%. Esta superposición se debe a que 62 enfermos tuvieron más de dos exploraciones diagnósticas y en 24 casos se realizaron las tres modalidades de diagnóstico. De los 24 casos en los que se administró papilla de bario, 18 acudieron con la exploración realizada en su centro de referencia, y en estos pacientes se palpaba la oliva pilórica en el 83,1%. Sólo en 6 casos se procedió a piloromiotomía extramucosa con el diagnóstico basado en la exploración abdominal exclusivamente.
El aumento de las exploraciones para llegar al diagnóstico de certeza de EHP ha ido en aumento en los últimos años debido fundamentalmente a una actitud más conservadora a la hora de evitar falsos positivos en el diagnóstico de esta enfermedad.
En nuestra serie no existió relación significativa entre el aumento de las pruebas diagnósticas y una mayor rapidez en el diagnóstico precoz.
Estancia hospitalaria
El ingreso de los pacientes tras el diagnóstico fue de 1,26 días de media (rango, 1-5). En un caso la cirugía se demoró 14 días tras el diagnóstico debido a que la enfermedad de base (neumonía con grave afectación sistémica en un neonato prematuro) desaconsejaba la intervención hasta la estabilización completa. Sólo 6 lactantes con afectación grave por la deshidratación precisaron ingreso en UCI antes de la piloromiotomía. La cirugía correctora se llevó a cabo en las primeras 24 h posteriores al diagnóstico en el 73,2% de los pacientes (85 casos). Si bien en muchos de estos casos se podría haber realizado la intervención a las pocas horas del diagnóstico, ésta se demoró en el 47% por la política habitual del servicio de anestesia de intervenir a estos lactantes en el parte quirúrgico ordinario de mañana.
La duración media del tiempo quirúrgico fue de 25 min (rango, 16-60). La alimentación se introdujo a las 19 h de media tras la cirugía (rango, 4-72). Sólo un paciente inició la tolerancia a las 72 h debido a que precisó ventilación mecánica por broncoaspiración durante 60 h postintervención. En el período posquirúrgico precoz, 41 pacientes fueron ingresados en UCI. De éstos, 37 casos tenían menos de 30 días de vida e ingresaron en la UCI neonatal al ser la unidad donde habitualmente los menores de un mes se recuperan de una intervención quirúrgica (reanimación inmediata). La estancia hospitalaria media fue de 4,36 días tras la piloromiotomía (rango, 1-16). En el 87% de los casos el alta se produjo antes de los 4 días de la cirugía. Hubo 3 casos con estancias de 13, 15 y 16 días debido al desarrollo de un proceso neumónico, una bronquiolitis grave y una sepsis, respectivamente. La causa más frecuente de demora en el alta hospitalaria fueron las complicaciones respiratorias atribuibles a enfermedad de base (prematuridad) y a complicaciones anestésicas.
Complicaciones
No se registraron perforaciones duodenales ni complicaciones intraoperatorias debidas a la cirugía en ninguno de nuestros pacientes. En 22 casos existieron complicaciones posquirúrgicas (10,3%): 6 depresiones respiratorias postanestesia, 3 broncoaspiraciones, 2 convulsiones en el postoperatorio precoz, 5 casos con vómitos prolongados (más de 3 episodios) y 4 infecciones superficiales de la herida quirúrgica. En 13 de los casos (59%) las complicaciones se pueden atribuir de forma directa o indirecta a problemas anestésicos (todos los pacientes estaban compensados hidroelectrolíticamente antes de la intervención y sólo un caso de los que se complicaron había ingresado con una deshidratación grave). Cinco lactantes padecieron vómitos prolongados con más de 3 episodios tras la introducción de la alimentación. En 3 casos precisaron reintroducción de una vía venosa periférica para administración de líquidos y electrólitos. Ningún paciente necesitó reintervención. La estancia media de estos lactantes que presentaron vómitos tras la cirugía fue de 5 días (rango, 4-8). Los 4 casos de infecciones superficiales de la herida quirúrgica se produjeron en aquellos pacientes que habían sido intervenidos por vía umbilical (72 pacientes con incisión clásica transversa derecha y 44 con incisión supraumbilical en nuestra serie). En ningún paciente se empleó profilaxis antibiótica pre ni postoperatoria.
Discusión
Desde la clásica descripción de la técnica quirúrgica (piloromiotomía extramucosa) para la corrección de la EHP realizada en 1907 por Frèdet y en 1911 por Ramstedt, pocos han sido los trabajos que han comunicado con éxito otras opciones terapéuticas2-4. Las referencias puntuales acerca de la efectividad de la dilatación endoscópica del píloro o la administración de sulfato de atropina para la corrección de esta enfermedad no han tenido validez en la práctica clínica5-9. La cirugía laparoscópica ha comenzado a emplearse como método para realizar la piloromiotomía desde principios de la década de los noventa, si bien el número de incisiones, el aumento del tiempo quirúrgico y la mayor incidencia de perforaciones de mucosa hacen de ésta una técnica que aún precisa mayor experiencia10-13.
Más relevancia han tenido, en cambio, los trabajos publicados en los últimos años acerca de la etiopatogenia de la EHP, especialmente aquellos referentes al papel de la somatostatina, la gastrina y el péptido intestinal vasoactivo14-17.
Casi todos los trabajos publicados en la bibliografía relacionados con esta enfermedad se han centrado en los aspectos clínicos y diagnósticos, así como en la epidemiología, intentando modificar pautas de actuación para mejorar la calidad de la asistencia a estos lactantes.
Fue a partir de la publicación de Teele y Smith en 1977 cuando la ecografía empezó a desempeñar un papel esencial en el diagnóstico de la EHP, desplazando inicialmente al tránsito baritado gastroduodenal y hoy día, como veremos, a la propia exploración clínica meticulosa1,18-22. Los intentos posteriores de introducir otra nueva técnica como la endoscopia digestiva alta como método diagnóstico en esta enfermedad han resultado infructuosos8,23.
Tradicionalmente, el diagnóstico de la EHP recaía en la palpación de la oliva pilórica y la visualización de las ondas peristálticas gástricas mediante una exploración abdominal meticulosa y paciente, empleando las técnicas de imagen sólo en los casos dudosos o en aquellos en los que no se lograba palpar la oliva pilórica. Los estudios clásicos sobre amplias series de hospitales quirúrgicos pediátricos llegaban a realizar el diagnóstico clínico hasta en el 80% de los pacientes20,24. Pese a este dato, factores subjetivos como la habilidad del cirujano en la exploración o incluso los diferentes volúmenes del píloro hipertrofiado pueden distorsionar los porcentajes de palpación positiva de la oliva25.
En los últimos 15 años, la generalización del uso de la ecografía ha relegado la exploración abdominal del paciente a un segundo plano: es habitual que en un hospital pediátrico, ante cualquier lactante menor de 6 meses de vida que presente vómitos, se proceda a la realización de una ecografía antes de detenerse a palpar con minuciosidad el abdomen20. Es probable que la sobrecarga de las unidades de atención urgente en los hospitales no permita emplear el tiempo necesario en cada paciente, pero se debería también valorar el coste de la realización de pruebas diagnósticas, innecesarias en este tipo de casos.
Además, en determinados casos puntuales, el empleo de estos tests diagnósticos de forma precoz en la evolución de la enfermedad puede dar lugar a un retraso paradójico en el diagnóstico, ya que además del posible error del ecografista existe una probada evidencia de que la hipertrofia muscular del píloro aumenta con el tiempo, y cuando la prueba se realiza muy precozmente pueden no observarse los signos diagnósticos que definen la estenosis pilórica26. Una vez descartado este diagnóstico de sospecha por el radiólogo, suele retrasarse el diagnóstico definitivo hasta que por segunda vez se piensa en esta enfer medad27,28.
Con respecto a los aspectos epidemiológicos, citar que, clásicamente, la presentación de la EHP en forma de vómitos proyectantes aparece en lactantes de 3 a 6 meses de edad, si bien se ha descrito incluso en neonatos de menos de 12 h de vida29. Los datos de nuestra serie acerca de la relación entre sexos, la historia familiar previa, la edad de aparición, la mayor incidencia en invierno, la incidencia de malformaciones asociadas y el papel de la lactancia artificial frente a la lactancia materna se corresponden en general con la mayoría de las series epidemiológicas relevantes de otros autores21,27,30,31.
En relación con la controversia acerca de quién es el especialista idóneo para tratar a estos pacientes, si el cirujano general o el pediátrico, existen datos contradictorios en la bibliografía: algunos autores citan un mayor índice de complicaciones en series comunicadas por cirujanos generales, incluso en algún artículo superior al 11%32,33, pero otros trabajos no han encontrado diferencias significativas34,35. Pese a ello, en todos los trabajos revisados la estancia hospitalaria y el coste fueron siempre menores en las series pediátricas, especialmente por el hecho de ser infrecuente el empleo de antibioterapia profiláctica en la cirugía de la EHP en series de cirujanos pediátricos (sin objetivarse aumento en la incidencia de infecciones post operatorias)24,28,32,34,35. En nuestra serie, la aparición de infecciones de la herida quirúrgica guarda una relación directa con la vía de acceso quirúrgico, ya que en los últimos 2 años hemos empleado la vía circumbilical descrita por Tan y Bianchi en 1986 (contra la estándar transversa superior derecha) debido a sus innegables ventajas estéticas36,37. Pese a ello, en ningún caso se produjo una onfalitis o una infección grave que precisasen ingreso hospitalario.
Como conclusión, nosotros consideramos que, en la actualidad, la tasa de complicaciones (atribuibles a la cirugía) menor del 5% y la estancia media posquirúrgica menor de 4 días en la EHP deben ser considerados unos índices adecuados para validar la calidad de la asistencia de un servicio quirúrgico pediátrico38. De acuerdo con otros autores, la sistemática en el manejo preoperatorio y quirúrgico de estos lactantes supone una objetivación en los resultados para su comparación con otras series internacionales.
