Introduction. Biopsies of nonpalpable breast lesions are being performed with growing frequency as a consequence of the campaigns for early detection of breast cancer.
Patients and method. A series of 107 nonpalpable breast lesions were assessed by preoperative core needle biopsy.
Results. Solid masses and microcalcifications were the most common lesions. Local anesthesia and intravenous sedation were employed in 65.6% of cases. The procedure was carried out in the ambulatory major surgery setting in 53.8% of cases. Thirty-four malignant lesions (31.7%) and 11 carcinomas in situ (32.3%) were found. At detection, 85.2% of the tumors were in early stages, and conservative surgery could be performed in 64.7%. The positive predictive value (PPV) for the series was 0.31. Lesions with mixed or stellate morphology showed the highest PPV: 0.83 and 0.50, respectively. According to age group, patients over 59 years old presented the highest PPV (0.40), although neither age nor type of lesion was associated with statistically significant differences (p > 0.05).
Conclusions. In our experience, this procedure leads to the diagnosis of breast carcinomas at an early stage, when they are still subject to conservative treatment.
Introducción
La biopsia de una lesión mamaria no palpable es un procedimiento que, en los últimos años, ha experimentado un notable aumento como consecuencia de las campañas para la detección precoz de cáncer de mama y por la mayor cultura sanitaria de la población.
La realización de una biopsia de una lesión no palpable en la mama (LNPM) es un acto quirúrgico no exento de dificultad, para el que se han empleado diferentes técnicas: manos libres o "ciega", marcaje con carbón vegetal y contrastes radioopa cos1,2. Desde que Frank3 diseñara una aguja con forma de arpón para el marcaje de las LNPM, éste se ha convertido, con pequeñas modificaciones, en el método más utilizado.
El empleo de las biopsias de LNPM debe de ser equilibrado; aunque los tumores detectados en fase no palpable tendrán un mejor pronóstico y pueden ser subsidiarios de un tratamiento conservador4, su uso abusivo puede dar lugar a intervenciones innecesarias con el consiguiente aumento del gasto sanitario y del trauma físico y psicológico para las pacientes5.
Pacientes y método
En los últimos 5 años hemos realizado 104 intervenciones en 101 pacientes con LNPM mediante la colocación preoperatoria de un arpón (Disposable Kopans Breast Lesion Localization Needle, COOK); en total se biopsiaron 107 lesiones. En 3 pacientes se biopsiaron lesiones en ambas mamas, en una de forma simultánea; en 2 casos se localizaron en un tiempo dos lesiones homolaterales y en otro se realizaron 2 biopsias homolaterales en el seguimiento de una cirugía conservadora por carcinoma. Para la clasificación mamográfica de las lesiones hemos seguido los criterios de otros autores6. En la colocación del arpón se empleó una mamografía (CGR Senographe 500t, General Electric) con plato milimetrado, realizando una proyección craneocaudal y otra lateral estricta a 90°. Si la lesión era visible en ecografía, la localización se realizó, a criterio del servicio de radiología, con un ecógrafo Toshiba y un transductor de 7,5 MHz. Tras la localización, la paciente era trasladada al quirófano. La anestesia empleada fue general o local con sedación intravenosa según las preferencias de la paciente y del cirujano. La incisión cutánea se planeó en relación con el punto de entrada del arpón y la situación de la lesión, por lo que en ocasiones incluyó una elipse de piel que rodeaba el arpón y en otras se realizó de forma independiente, disecando el parénquima hasta su localización. Una vez obtenida la pieza se orientó con puntos de seda y se realizó una radiografía de la pieza operatoria en las microcalcificaciones y, de forma arbitraria, en el resto. En las lesiones nodulares, según criterio del cirujano, se realizó una biopsia intraoperatoria. En los casos con disección amplia se empleó un drenaje aspirativo tipo Redón. En el estudio estadístico se aplicaron los test de la t de Student y de la * 2, considerando una significación estadística si el valor de p era < 0,05.
Resultados
La media de edad de la serie fue de 53,5 años (rango, 25-85). En 23 casos, la paciente fue remitida desde la campaña de la Junta de Castilla y León para el diagnóstico precoz del cáncer de mama; el resto de lesiones se detectaron en revisiones de los servicios de cirugía o ginecología. En 16 pacientes (15,8%) existían antecedentes familiares de cáncer de mama; 33 (32,6%) presentaban antecedentes de enfermedad mamaria, destacando 7 carcinomas, y 18 (17,8%) tenían antecedentes de cirugía mamaria: 9 homolateral (7 biopsias y 2 cirugías conservadoras por cáncer), 6 contralateral (2 mastectomías, 2 cirugías conservadoras por cáncer y 2 biopsias) y 2 bilateral (una biopsia y una biopsia con arpón y cirugía conservadora por cáncer). En la mama izquierda se presentaron 59 lesiones (55,2%) y 48 en la derecha (44,8%). Las localizaciones más frecuentes fueron el cuadrante superoexterno (n = 38), la central (n = 17) y la intercuadrántica superior (n = 16).
Los hallazgos mamográficos se exponen en la tabla 1. Las lesiones más frecuentes fueron las nodulares (n = 51; 47,6%) y las calcificaciones (n = 41; 38,3%). En 3 mujeres con mamas densas, la mamografía no evidenció lesión. El diagnóstico previo a la intervención fue de sospecha de malignidad en 85 casos (79,4%) y sospecha de benignidad en 22 (20,6%).
En 45 casos se realizó una ecografía mamaria y se detectaron 24 lesiones sólidas, seis con patrón ecográfico mixto y 15 sin lesión ecográfica. En 2 pacientes (una mama densa y un seguimiento tras cirugía conservadora y radioterapia) se realizó una resonancia magnética nuclear con resultado de lesión inespecífica en uno y sospecha de recidiva en otro.
Se realizaron 15 PAAF (7 guíadas por eco): en 7 ocasiones el material fue no valorable, en 2 casos fue sospecha de malignidad y en 6 de benignidad. Existieron 3 de falsos negativos y un falso positivo.
En 2 pacientes se colocaron dos arpones homolaterales para localizar dos lesiones independientes y en un caso se colocó un arpón bilateral. En 4 pacientes, la colocación del arpón se realizó bajo control ecográfico.
La intervención se realizó en 56 casos (53,8%) como cirugía mayor ambulatoria y la media de estancia hospitalaria fue de 1,1 ± 1,7 días (rango, 0-11). Se utilizaron anestesia local y sedación intravenosa en 68 casos (65,3%). Durante la disección se produjeron 5 extracciones y 4 secciones del arpón. En 20 lesiones nodulares no se realizó radiografía de la pieza de biopsia (cuatro que se localizaron con ecografía y 16 con lesión palpable en la pieza). En dos lesiones nodulares la radiografía de la pieza no detectó la lesión. Se realizaron 20 biopsias intraoperatorias (14 lesiones benignas, 4 carcinomas y dos no concluyentes) y en ocho se empleó un drenaje de tipo Redón. En 15 casos (14,4%) existieron complicaciones: 11 hematomas, con un caso que requirió drenaje, y 4 seromas de la herida operatoria.
En 80 casos, la pieza de biopsia fue única; en 19 se remitieron 2 piezas y en 8 casos más de dos. El tamaño medio de la pieza de resección (suma de los diámetros máximos de todas las remitidas para estudio) fue de 6,3 ± 3,2 cm (rango, 2,2 24 cm).
Se diagnosticaron 73 lesiones benignas, destacando por su frecuencia las mastopatías no proliferativas y los tumores fibroepiteliales (tabla 2).
Las 34 lesiones malignas detectadas, su presentación mamográfica, el valor predictivo positivo (VPP = número de cánceres/número de biopsias) para cada tipo de lesión y el de la serie se exponen en la tabla 3. Se presentó un carcinoma bilateral. La existencia de un carcinoma no tuvo una relación estadísticamente significativa con la edad (p = 0,4) ni con los hallazgos mamográficos (p = 0,08); en la tabla 4 se expone el VPP según la edad.
El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma ductal infiltrante (CADI), con 18 casos (52,9%), de los que 13 presentaban un componente de carcinoma intraductal (CDIS). Un 32,3% (11 casos) de los tumores fueron CDIS. El tamaño medio de la tumoración en los carcinomas infiltrantes fue de 1,8 ± 1,4 cm (rango, 0,6-6) y de 1,9 ± 1,7 cm (rango, 0,3-6) en los CDIS.
En 13 carcinomas, el margen de resección tras la biopsia se consideró suficiente, en 8 escaso y en 13 (38,2%) existía invasión tumoral. En 5 pacientes se realizó tratamiento quirúrgico simultáneo: dos mastectomías radicales modificadas (MRM), dos linfadenectomías axilares (LA) y una ampliación de la resección local (ARL). En 24 pacientes se realizó tratamiento quirúrgico diferido: 9 ARL más LA, 5 LA, 6 MRM y 4 mastectomías totales. En 5 casos no se asoció ningún gesto quirúrgico a la biopsia. En total se han realizado 12 MRM (35,2%) y 22 tratamientos conservadores (64,7%).
La media de ganglios en las 25 linfadenectomías axilares realizadas y fue 12,3 ± 4,3 (rango, 7-21), en 5 (20%) existió invasión ganglionar y en ninguna de las 4 realizadas en CDIS existió afectación ganglionar. Los receptores estrogénicos (RE) y de progesterona (RP) fueron positivos (RE y/o RP+) en 25 casos y negativos (RE y RP) en uno. El oncogén Cerb-2 fue positivo en 12 y negativo en 14 casos. En 16 tumores se estudió la expresión de la proteína P-53, que fue negativa en todos. En 8 CDIS no estudiaron receptores hormonales ni expresión de oncogenes.
El estadio tumoral fue 0 en 11 casos (32,3%); I en 18 (52,9%); IIa en 4 (11,7%), y IIIa en 1 (2,9%). En 6 carcinomas (4 CDIS, uno lobulillar infiltrante y uno adenoide quístico) tras una mastectomía no se empleó tratamiento coadyuvante; en el resto se han asociado radio, quimio u hormonoterapia, según el tipo de cirugía y los factores de riesgo asociados.
La paciente más joven de la serie con antecedente de una mastectomía contralateral por un CADI estadio III presentó un CADI multifocal con afectación de 12 ganglios axilares y falleció a los 14 meses por enfermedad metastásica. Una paciente con un CADI en estadio I falleció a los 18 meses por un carcinoma gástrico con metástasis hepáticas. En el resto de las pacientes no existe evidencia de enfermedad, con un seguimiento medio de 20 meses.
Discusión
Ante el diagnóstico de una LNPM se pueden plantear las siguientes actitudes: control clinicorradiológico; biopsia o citología dirigida por algún método de diagnóstico por la imagen, y la biopsia quirúrgica.
El control clinicorradiológico se aconseja en lesiones de baja sospecha de malignidad y sin factores de riesgo asociados. Su mayor inconveniente es la posibilidad de pasar por alto una lesión maligna, con posibles repercusiones medicolegales, dado que un 4-7% de lesiones aparentemente benignas en estudios mamográficos son tumores malignos5,7. Una biopsia después de un seguimiento, generalmente entre 3-6 meses, aumenta su rendimiento8 y evita un 50% de intervenciones, aunque en algún caso ha empeorado el pronóstico de los carcinomas9.
En los EE.UU., si se siguieran las recomendaciones para el empleo de la mamografía de la American Cancer Society y del American College of Radiology, se calcula que deberían realizarse un millón de biopsias mamarias anuales10,11, lo que supondría un importante gasto y un número de biopsias por lesiones benignas que oscilaría entre el 60-90%. Para mejorar la seguridad diagnóstica se han empleado la citología, biopsia o extirpación de LNPM guiadas por estereotaxia o por sistemas computarizados. La citología tiene una sensibilidad del 60-80%, una especificidad del 80-96% y un VPP del 90%; para algunos autores supone una ayuda en la selección de los pacientes y para la técnica de biopsia12-14. Las biopsias guiadas por estereotaxia con aguja gruesa (14 G) logran el diagnóstico con menor traumatismo y mejor resultado estético que las biopsias quirúrgicas, tienen una sensibilidad del 100% y una especificidad del 98%15 y, para diversos autores, son una alternativa a la biopsia a cielo abierto11,16. Su mayor inconveniente es que precisan un aparataje no disponible en todas las instituciones sanitarias17.
La biopsia quirúrgica o radioquirúrgica8 ha sido la opción más empleada hasta la actualidad; con ella se puede alcanzar el diagnóstico y, en ocasiones, servir de tratamiento en lesiones malignas12. Nuestra serie es similar a otras en cuanto a la edad de las pacientes, con una media de aproximadamente 50 años4,6,7,10,18,19.
El tipo de anestesia para la biopsia de LMNP varía de la local2,4,9,19,20 a la general1,8,21. Creemos, como otros autores22,23, que la más adecuada es la anestesia local y sedación intravenosa, ya que emplea una cantidad mínima de anestésico local, evitando el edema tisular y logra un bienestar óptimo para la paciente y el cirujano.
Los mayores problemas técnicos los hemos encontrado en las mamas voluminosas con predominio graso, en las que el arpón puede movilizarse o desprenderse durante la disección. En esta situación se puede intentar una resección a ciegas de la zona, que en nuestros casos logró el diagnóstico (3 cánceres y 2 lesiones benignas). En caso de no tener éxito, para evitar resecciones amplias se recomienda realizar un control mamográfico postoperatorio. Hemos encontrado interesantes las modificaciones técnicas propuestas por varios autores para facilitar la localización del alambre e impedir su sección22,23.
La comprobación radiológica de la extirpación de la lesión en la pieza operatoria es obligatoria en las microcalcificaciones y se recomienda por sistema en el resto8,12,21,22,24, aunque algunos autores no la realizan en lesiones nodulares o distorsiones, siendo recomendable realizar, en estos casos, una mamografía de control a los 6 meses4,25-27. En las 2 lesiones nodulares de nuestra serie que no se visualizaron en la radiografía, la anatomía patológica puso de manifiesto una necrosis grasa, y el control mamográfico a los 3 y 6 meses fue normal; en el otro caso el estudio histopatológico reveló un nódulo compatible con cambios fibroquísticos y la mamografía de control a los 3 meses evidenció cambios cicatrizales sin evidencia de la lesión primitiva.
La biopsia intraoperatoria no está indicada en las microcalcificaciones y creemos que tampoco debe realizarse en el resto de LNPM, dado que puede alterar el rendimiento de quirófano y deja, muchas veces, en manos del cirujano las opciones del tratamiento que se podrían planear conjuntamente con la paciente tras el estudio histológico definitivo8,22.
El VPP de las series publicadas en los últimos años en la revista Cirugía Española varía entre 0,10-0,58, con una media de 0,262,5,6,17,19,22,25 con un 0,31 en la nuestra. El mayor VPP se alcanza en las paciente de mayor edad, con una media de 0,427,8,10,27 y del 0,40 en nuestra experiencia. Las lesiones mixtas presentaron el mayor VPP (0,83), aunque en otras series, las estrelladas y las microcalcificaciones son las que con mayor frecuencia se asocian con un carcinoma7,19,22,28.
Los carcinomas detectados en las biopsias de LNPM son de menor tamaño, con menor invasión ganglionar y más frecuentemente no invasores, por lo que pueden ser tratados de forma conservadora en un mayor porcentaje de casos4,7,26,28. La orientación de la pieza de biopsia es de gran importancia, pues la existencia de tumor residual tras la biopsia es frecuente12,24. En nuestra serie, un 38,2% de los tumores presentaban invasión de los bordes de resección, lo que ha obligado a realizar ampliaciones diferidas para lograr márgenes libres que se ven facilitadas por una correcta orientación de la pieza.
Con los resultados presentados creemos que la biopsia de LNPM se puede realizar en centros sin una especialización personal y aparatajes costosos, con buenos resultados en lo que se refiere a efectividad diagnóstica y detección de carcinomas en fases iniciales, que serán subsidiarios de tratamiento conservador en un porcentaje elevado de casos.
