Introduction. We present eight cases of simple mechanical bowel obstruction due to anisakiasis diagnosed in our center over the past two years.
Patients and method. The patients were diagnosed as having simple mechanical bowel obstruction in the emergency service. All of them had eaten raw fish 36 to 48 hours prior to onset of symptoms. One patient had had two previous episodes of intestinal obstruction over the preceding six months.
The diagnosis was based on clinical findings, the earlier ingestion of raw fish, and the presence of moderate leukocytosis (12,000 to 14,500 cells/µl). Four patients presented eosinophilia of more than 8%. The in vivo and in vitro immune responses, assessed by the skin-prick test and the determination of specific and total IgE, respectively, were positive in every case.
In the imaging studies, plain abdominal radiographs revealed air-fluid levels caused by small bowel distention. Abdominal ultrasound, which was carried out in six patients, disclosed evidence of inflammatory pathology in terminal ileum.
Results. Intestinal obstruction was treated conservatively in every case. Once the acute phase had passed, treatment to prevent infestation by Anisakis larvae was begun.
Conclusions. Anisakiasis, which was uncommon in Spain, is starting to be detected more frequently, as shown by the number of reports published over the last two years. We conclude that anisakiasis is an etiological factor of simple mechanical bowel obstruction, and that it should be considered in patients diagnosed with intestinal obstruction in emergency surgery services, especially after they have eaten fish.
Introducción
La anisakiasis es una infestación parasitaria humana adquirida tras la ingestión de peces o mariscos crudos que contienen la larva del nematodo en su tejido muscular.
Japón es el país más afectado por esta parasitosis debido al frecuente consumo de pescado crudo1.
La obstrucción intestinal sigue siendo un problema clínico común y constituye una de las situaciones más frecuentes en la patología quirúrgica (el 20% de las urgencias quirúrgicas, y el 25-35% de las admisiones urgentes por enfermedad abdominal2).
Presentamos 8 casos de obstrucción intestinal mecánica simple, atendidos en nuestro servicio de urgencias durante los años 1997 y 1998, producida por la ingestión de Anisakis. Describimos la historia clínica de los enfermos, el método diagnóstico y el tratamiento. Se discute la fisiopatología de la obstrucción por Anisakis. Los objetivos del trabajo son: en primer lugar, dar a conocer una nueva etiología de la obstrucción intestinal y tenerla en cuenta en las decisiones terapéuticas de estos enfermos. El segundo objetivo es exponer cómo se llega al diagnóstico a través de la clínica, radiología convencional y pruebas inmunológicas.
Hasta hace un año la anisakiosis en España era bastante rara, pero en el último año se han publicado 3 trabajos que engloban a un total de 12 pacientes infectados por Anisakis3-5.
Pacientes y método
Se presentan 8 casos con obstrucción intestinal mecánica simple, de los que cinco eran mujeres y tres varones. La edad está comprendida entre los 32 y 47 años. Destaca, entre los antecedentes personales, el caso de una enferma de 36 años que refiere ingestión frecuente de pescado y que había sufrido varios episodios de obstrucción intestinal mecánica simple, que no precisaron tratamiento quirúrgico.
La historia clínica de los 8 pacientes era similar y todos acudieron al servicio de urgencias por presentar antecedentes de ingestión de pescado crudo en las 24-48 h anteriores a su ingreso. El cuadro clínico consistía en dolor abdominal tipo cólico, febrícula de 37 °C, náuseas, vómitos y ausencia de expulsión de gas y heces por recto. En la exploración física destacaba la palidez de piel y mucosas. En el abdomen se observaba distensión, meteorizado a la percusión, ruidos intestinales aumentados, dolor a la palpación profunda en ambas fosas ilíacas, más acentuado en el lado derecho.
En las pruebas complementarias se apreció una leucocitosis entre 12.000-14.500. Cuatro enfermos presentaban una eosinofilia superior al 6%.
Las pruebas inmunológicas, realizadas en las primeras 24 h, fueron las siguientes: a) pruebas cutáneas (test de Prick) que fue positivo en los 8 enfermos, ya que la pápula que presentan era mayor de 3 cm; b) a todos los enfermos se les practicó la determinación de inmunoglobulina E específica frente a proteínas de Anisakis por fluroenzimoinmunoanálisis (FEIA-CAP), y c) se determinó la IgE total por la misma técnica (tabla 1).
En cuanto a las pruebas de imagen, en la radiología convencional, en la serie abdominal se apreciaron múltiples niveles hidroaéreos dependientes del intestino delgado, compatibles con obstrucción intestinal mecánica simple (fig. 1). Se practicó ecografía abdominal en seis de los casos dentro de las primeras 24 h de su ingreso en el hospital, observándose edema de la pared de íleon terminal, ausencia de peristaltismo del asa y líquido libre en saco de Douglas (fig. 2).
En un caso se completó el estudio con una colonoscopia para descartar enfermedad tumoral intraluminal colónica, dados los antecedentes familiares, según los cuales, la madre del paciente había sido intervenida quirúrgicamente de obstrucción intestinal por tumoración de colon izquierdo.
El tratamiento de todos los enfermos fue el de la obstrucción intestinal mecánica simple y consistió en ingreso hospitalario, dieta absoluta y reposición hidroelectrolítica. El cuadro mejoraba a partir de las 48 h y los pacientes fueron dados de alta alrededor del sexto día de su ingreso. Los pacientes fueron remitidos a consulta externa para valorar la evolución clínica y para la confirmación definitiva del diagnóstico. A todos los enfermos se les prohibió la ingestión de pescado crudo o poco cocinado durante 6 meses. En ningún caso se ha observado un nuevo caso de obstrucción intestinal y la enferma que había sufrido varios episodios previos se encuentra asintomática.
Discusión
La anisakiasis es una zoonosis humana producida por larvas de nematodos de la familia Anisakidae. Anisakis es un helminto incluido en la clase Neumatode, subclase Sacernetea, orden Ascarida, familia aenisakidae.
La larva Anisakis tiene mayor tendencia a penetrar por el tubo digestivo (sobre todo en estómago e intestino delgado). El ciclo de Anisakis no precisa al hombre para completarse, sino que éste se convierte en huésped inesperado dentro de la cadena. El parásito ingerido en fase de larva no alcanza su desarrollo y, por tanto, no se encontrarán huevos en las heces de los pacientes, a lo sumo larvas muertas6.
Las manifestaciones clínicas digestivas tienen un período de latencia entre las 24-48 h desde la ingestión de pescado7. En nuestros pacientes, la latencia se encuentra entre las 36-48 h. La clínica dependerá de si la larva penetra en la mucosa o se queda en la luz del tracto digestivo8. La forma luminal cursa de manera asintomática, y el diagnóstico se realiza cuando el paciente expulsa las larvas mediante vómitos o defecación durante los 10-14 días siguientes a la ingestión. El género más frecuente en estos casos es Seudoterranova.
En la forma invasiva, la clínica varía según la localización de la larva en el tubo digestivo. Cuando se localiza en el estómago existe dolor en el epigastrio9. Cuando la localización es intestinal puede simular cuadros de apendicitis10 y obstrucción intestinal11. En el ciego se ha descrito perforación colónica, que precisó tratamiento quirúrgico urgente12.
Los 8 casos de obstrucción intestinal mecánica que presentamos están incluidos en la forma invasiva ileal. Las lesiones histológicas que producen las larvas en esta localización son granuloma eosinófilo, edema de la pared y líquido libre en cavidad abdominal. Estas lesiones conducen a una estenosis de la luz intestinal13,14.
Al diagnóstico se llegó a través de:
1. Los antecedentes. Todos los pacientes habían ingerido boquerones en vinagre o pescado mal cocinado en las 48 h anteriores a su ingreso.
2. Todos los enfermos presentaban clínica típica de obstrucción intestinal mecánica simple, referían dolor tipo cólico acompañado de náuseas, vómitos y ausencia de expulsión de gases y heces.
3. En la analítica a su ingreso destacaba una leucocitosis entre 12.000 y 15.000. En 4 casos existía una eosinofilia superior al 8%.
4. En la radiografía simple de abdomen se observaban los niveles hidroaéreos típicos, dependientes del asa de intestino delgado. En la ecografía abdominal que se realizó en la primeras 24 h, se describieron las lesiones ileales, de edema de pared y ausencia de peristaltismo del asa afectada. Idénticas lesiones han sido descritas previamente por Shirahama et al15, que estudiaron a 18 enfermos afectados de Anisakis intestinal realizándoles ecografía y estudio baritado, demostrando la alta sensibilidad y especificidad de la ecografía en el diagnóstico de Anisakis ileal. Estos autores concluyen que los ultrasonidos pueden evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias. Además, las imágenes ecográficas se solapan con las lesiones histológicas descritas con anterioridad.
5. La confirmación definitiva de la etiología de la obstrucción intestinal por Anisakis se realizó mediante las pruebas inmunológicas. A través de la realización de pruebas cutáneas con test de Prick con antígenos comerciales16 y la determinación de IgE mediante técnicas de fluoroenzimoinmunoanálisis puede sospecharse la sensibilización del parásito17. Seis de nuestros pacientes presentaron, en las primeras 48 h, una prueba cutánea positiva y tenían una pápula entre 5-9 cm (se considera positiva a partir de los 3 cm). La determinación de IgE específica con técnicas de inmnunoblotting, que es la prueba más útil en el diagnóstico de alergia a A. simplex18, así como la determinación de IgE total, confirman el diagnóstico. Nosotros realizamos estas dos determinaciones durante los 15 días siguientes a la remisión del cuadro, y en los 8 casos fue positivo.
El tratamiento de la obstrucción intestinal sin sufrimiento de asa intestinal consiste, en primer lugar, en aspiración nasogástrica, dieta absoluta y reposición hidroelectrolítica, cediendo el cuadro con este tratamiento en más del 40% de los casos19. En todos nuestros pacientes se realizó tratamiento médico, remitiendo los cuadros entre los 3 y los 5 días20.
Una vez confirmado el diagnóstico de sensibilización a A. simplex, y tras el alta hospitalaria, se aconsejó a los pacientes que siguieran una dieta exenta de pescado marino durante 3 meses y realizaran un control de la evolución de la IgE específica. Ningún enfermo ha vuelto a presentar cuadro de obstrucción intestinal y en la enferma que había presentado varios episodios de oclusión intestinal la etiología fue clasificada como obstrucción por Anisakis y se instauraron las medidas preventivas, sin que haya vuelto a presentar nuevos cuadros.
Las medidas preventivas constituyen el mejor tratamiento de la anisakiosis, se debe evitar el consumo de pescado marino crudo o insuficientemente cocinado, ahumado o salado.
La congelación a 20 °C durante 48 h es suficiente para matar las larvas de A. simplex2.
Se puede concluir que la anisakiosis ha aumentado su frecuencia en nuestro país, y puede estar convirtiéndose en un problema de salud. Unos síntomas compatibles en un contexto epidemiológico adecuado deben alertar al médico sobre la posibilidad de parasitosis. Igualmente, Anaisakis simplex se debe tener en cuenta como factor etiológico en enfermos diagnosticados de obstrucción intestinal mecánica simple y que tengan antecedentes de ingestión de pescado crudo 24-48 h antes de su ingreso.
