Los traumatismos abdominales cerrados hemodinámicamente estables y sin signos de irritación peritoneal suelen ser manejados de forma conservadora, mediante observación y controles con tomografía computarizada (TC). En estos pacientes, pequeñas lesiones intestinales o en los vasos mesentéricos, no visibles en la TC y a menudo asintomáticas, pueden pasar inadvertidas. La incidencia exacta de lesiones intestinales o mesentéricas tras un traumatismo abdominal cerrado no se puede determinar, al no conocerse el número de lesiones que pasan inadvertidas, pero la incidencia de estas lesiones en pacientes sometidos a laparotomía en fase aguda del traumatismo está en torno al 10%, por lo que es probable que el número de pequeñas lesiones en traumatismos tratados de forma conservadora que pasen inadvertidas no sea desdeñable. La obstrucción intestinal tardía tras un traumatismo abdominal cerrado es un proceso muy poco frecuente, con muy casos descritos en la literatura1,2,3.
Mujer de 54 años, sin antecedentes personales de interés, es atendida en el servicio de urgencias tras sufrir un accidente de tráfico. Llevaba puesto el cinturón de seguridad. A su llegada se encontraba estable hemodinámicamente. Presentaba la marca del cinturón de seguridad en tórax y abdomen. A la exploración física, sólo llamaba la atención un dolor abdominal generalizado sin signos de irritación peritoneal. Los datos analíticos fueron normales. Se le realizó una TC toracoabdominopelviana sin hallazgos significativos. Se dejó a la paciente en observación durante 24 horas y ante el buen estado general se le dio de alta.
Al mes del traumatismo comienza con cuadros de repetición de dolor abdominal tipo cólico y distensión abdominal, vómitos y ausencia de deposición y ventoseo. La radiografía de abdomen mostraba asas de intestino delgado dilatadas y con niveles hidroaéreos. En sucesivas ocasiones se diagnosticó de suboclusión intestinal y se la trató satisfactoriamente de forma conservadora, mediante reposo intestinal, sueroterapia y colocación de sonda nasogástrica. Se realizó nueva TC abdominal y se observó un cambio de calibre en un asa de intestino delgado (figura 1). Se decidió realizar una laparotomía exploradora, que evidenció una estenosis en un asa intestinal con dilatación de las asas proximales; el meso del asa estenótica estaba engrosado y con aspecto cicatricial (figura 2). Se resecó el segmento intestinal afectado y se realizó un anastomosis terminoterminal manual monoplano. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones y la paciente fue dada de alta al séptimo día de la intervención. El estudio histológico mostró un edema de mucosa y submucosa con un aumento del infiltrado linfoplasmocitario y una intensa congestión vascular generalizada. Tres meses después de la intervención, la paciente no ha vuelto a presentar nuevos episodios suboclusivos.
Figura 1. Tomografía computarizada abdominal. Estenosis y cambio de calibre en un asa de intestino delgado.
Figura 2. A: el meso del asa estenótica estaba engrosado y con aspecto cicatricial. B y C: cambio de calibre en la luz de un asa intestinal con dilatación de las asas proximales. D: lesiones mucosas a nivel de la estenosis.
La causa de estenosis intestinal postraumática es desconocida. Se han descrito 3 posibles hipótesis: perforación intestinal pequeña subclínica, isquemia intestinal localizada y lesión de los vasos mesentéricos. La teoría más ampliamente aceptada es que la isquemia intestinal es secundaria a la lesión de los vasos mesentéricos, en lugar de una isquemia primaria de los vasos de la pared intestinal1,4. En el examen macroscópico suelen observarse úlceras en la mucosa y lesiones fibróticas cicatriciales en el mesenterio del asa estenótica; estos datos se han relacionado con isquemia intestinal5. Paradójicamente, en nuestro caso, la mucosa no presentaba úlceras y el estudio histológico mostró edema de mucosa y submucosa, intenso infiltrado linfoplasmocitario e intensa congestión vascular. Estos datos son indicativos de un proceso inflamatorio agudo o subagudo; a menudo la evolución de un proceso inflamatorio es hacia fibrosis, que en el mesenterio puede causar retracción de la grasa, compresión de los vasos e isquemia del segmento intestinal irrigado, por lo que es posible que el caso que presentamos hubiese evolucionado espontáneamente hacia la fibrosis isquémica. De hecho, en la literatura se describe que el tiempo transcurrido entre el traumatismo y la presentación del cuadro obstructivo por estenosis es variable, desde meses hasta 25 años después, por lo que nuestro caso podría encontrarse aún en fases iniciales6.
Las estenosis intestinales postraumáticas suelen presentarse como cuadros suboclusivos de repetición, con náuseas, vómitos, dolor y distensión abdominal, y ausencia de deposición y ventoseo. La radiografía simple de abdomen en fase aguda muestra asas de intestino dilatadas y niveles hidroaéreos. Los estudios baritados permiten localizar la estenosis. Actualmente la TC con contraste es la prueba diagnóstica de elección que, además de observar un cambio de calibre en las asas intestinales con engrosamiento mural y estrechamiento de la luz en el asa estenótica, puede ofrecer imágenes de oclusión vascular en casos con isquemia marcada4,7.
El tratamiento definitivo de estas lesiones es quirúrgico, con resección del segmento intestinal estenótico y anastomosis primaria.
