La gastrectomía parcial como tratamiento quirúrgico en el adenocarcinoma gástrico (AG) requiere generalmente la reconstrucción del tránsito mediante una gastroyeyunostomía. Los errores en la orientación y en la longitud de la anastomosis son una causa frecuente de complicaciones en el postoperatorio inmediato y tardío. Éstas pueden surgir tras la aplicación de radioterapia adyuvante, tal y como ocurrió en este caso. Mujer de 40 años, sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés, que acudió a su hospital de referencia por intolerancia oral progresiva con sensación de plenitud y vómitos posprandiales. Estos síntomas le habían ocasionado una importante pérdida de peso en los últimos 2 meses. Tras la realización de una endoscopia digestiva alta y de una tomografía computarizada (TC) toracoabdominal, se la diagnosticó de AG antral sin metástasis a distancia. Se practicó una gastrectomía parcial distal y una reconstrucción del tránsito mediante un asa yeyunal en Y de Roux. El postoperatorio discurrió sin incidencias, la paciente toleró dieta blanda al 7.° día y presentó un tránsito al alta que se observó con buen paso de contraste a través de la anastomosis (fig. 1). El estudio anatomopatológico informó de afectación metastásica en 5 ganglios linfáticos, por lo que se decidió administrar tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia. A los 3 meses de finalizar el tratamiento adyuvante, la paciente comenzó de nuevo con vómitos incoercibles que le provocaron intolerancia oral absoluta, por lo que recibía nutrición parenteral domiciliaria. Cuando la paciente acudió a nuestro centro, le practicamos una endoscopia en la que no se observaron lesiones mucosas y en la que se pudo progresar únicamente al asa ciega. Una TC toracoabdominal, una PET (positron emission tomography ‘tomografía por emisión de positrones’) descartaron diseminación o recidiva de la enfermedad neoplásica. El tránsito con Gastrografín® (fig. 2) mostró dificultad importante de paso al asa que drenaba el muñón gástrico, mientras que se rellenaba sin dificultad la porción ciega de ésta. En la intervención quirúrgica practicada con posterioridad, observamos un acodamiento fibroso del ángulo que formaba el asa eferente con el muñón gástrico. No apreciamos masa tumoral ni adenopatías palpables. La solución consistió en una anastomosis laterolateral entre la porción ciega del asa, que drenaba bien el estómago y tenía longitud suficiente, y la porción descendente de esa asa (omega). Se dio de alta a la paciente al sexto día postoperatorio, en ese momento ya toleraba la ingesta. Ante un cuadro obstructivo en un paciente intervenido de un AG es prioritario valorar la presencia de recidiva local, ganglionar o diseminación peritoneal de la enfermedad. La endoscopia digestiva alta, así como los scanner, la PET y la TC de última generación son de gran utilidad. Una vez descartada la progresión de la enfermedad neoplásica, el tránsito aporta información anatómica importante, ya que mostrará una anastomosis permeable con un muñón gástrico, atónico y retencionista (paresia gástrica), o una obstrucción mecánica en la anastomosis o en el asa eferente. Al igual que ocurre en el cáncer de recto1, la irradiación de las estructuras circundantes puede ocasionar una obstrucción intestinal en el asa distal2, bien en su paso a través del mesocolon transverso o posterior a éste. También conviene recordar como causa de obstrucción en estos pacientes la infrecuente intususpección yeyunogástrica, que cierra la anastomosis en el postoperatorio precoz o se manifiesta de forma larvada como cuadros suboclusivos3,4. Cuando la intolerancia oral se debe a una gastroparesia (confirmada con un estudio isotópico) es necesaria la administración de tratamiento farmacológico con agentes antieméticos y procinéticos que acompañe a las medidas dietéticas oportunas. En casos refractarios a tratamientos convencionales, la implantación de estimuladores eléctricos y la gastrectomía total han demostrado su eficacia5. En la actualidad, la mayoría de las resecciones gástricas parciales se reconstruyen ascendiendo un asa yeyunal según la técnica de Billroth II o III (asa en Y de Roux). Aunque esta última evita el reflujo biliar gracias a un pie de asa alejado de la gastroyeyunostomía, no se ha demostrado franca superioridad de una técnica respecto a la otra. En ambas es importante practicar una anastomosis bien orientada y con longitud suficiente, sin ángulos cerrados en los extremos que puedan afectar el tránsito a su través. En concreto, se aconseja disponer el asa eferente en la zona más en declive para favorecer el drenaje por gravedad, ya que la sección de corte gástrica suele estar inclinada. En el caso presentado, la anastomosis inicial se realizó a la inversa, lo que no influyó inicialmente en su buen funcionamiento. La aplicación ulterior de radioterapia retrajo esa zona y provocó el estrechamiento del ángulo superior de la anastomosis, mientras que el asa ciega en declive permanecía permeable. La longitud de este segmento permitió solucionar la obstrucción con una sencilla anastomosis intestinal. Sin esta ventaja, habría sido necesario deshacer la anastomosis por completo, lo que hubiera dificultado la cirugía. En vista de lo ocurrido, consideramos aconsejable disponer el asa eferente en la curvatura mayor del muñón gástrico, ya que probablemente ese gesto quirúrgico hubiera evitado la complicación tardía a pesar del tratamiento adyuvante.
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