El dolor anal crónico es una patología común que incluye entidades variadas, desde la proctalgia fúgax a la coccigodinia o el anismo. Su presentación suele provocar alteraciones psicosociales en las personas que lo presentan, lo que les condiciona una baja calidad de vida. La etiología sigue siendo desconocida, aunque se han descrito alteraciones que se asocian a algún grupo de pacientes como el aumento de la presión del canal anal1, la miopatía del esfínter anal interno2 o la neuropatía del nervio pudendo causado por atrapamiento del mismo o por descenso perineal3. Los factores psicológicos también se han considerado como posible factor etiológico de estos síntomas, aunque en la mayoría de los pacientes se ha demostrado la asociación de síntomas de depresión como consecuencia de varios meses de dolor anal intratable.
Hasta la fecha, ningún tratamiento se ha mostrado efectivo para el dolor anal o perianal crónico; así, se han descrito: esfinterotomía lateral interna4, nitroglicerina5 o inyección de toxina botulínica sin encontrar mejoras significativas o reproducibles por otros autores.
La estimulación de raíces sacras (ERS) ha sido utilizada por primera vez en 2007 para tratar un caso de dolor anal crónico de origen idiopático6y se ha publicado posteriormente otro estudio7, que demuestra su utilidad. Presentamos 3 casos de pacientes con dolor anal crónico idiopático rebelde a tratamiento que han sido tratados con estimulación de raíces sacras.
Los 3 pacientes (tabla 1) fueron valorados mediante ecografía endoanal y rectoscopia para descartar patología orgánica responsable del cuadro. Se descartó enfermedad supurativa, fisura anal o hemorroides u otra patología que pudiera justificar los síntomas. Los pacientes fueron valorados y tratados por la unidad del dolor y fueron nuevamente remitidos a nuestra unidad por no responder al tratamiento médico y precisar dosis altas de analgésicos opiáceos que no conseguían controlar los síntomas.
Características de los pacientes
| Sexo (M/F) | Edad (años) | Antecedentes | Tiempo síntomas (años) | Tiempo estimulación aguda | N.° electrodos | Localización electrodos | |
| Paciente 1 | M | 54 | Prostatectomía | 2 | 40 | 1 | S3 |
| Paciente 2 | M | 47 | Cirugía de columna | 3,5 | 30 | 2 | S4 |
| Paciente 3 | M | 65 | Prostatectomía Fistulectomía, esfinterotomía, hemorroidectomía | 4 | 58 | 2 | S4 |
La técnica quirúrgica ERS utilizada ha sido publicada previamente por los autores8 y consta de una primera etapa de estimulación aguda que se realiza bajo anestesia local y la colocación de un electrodo tetrapolar (R 3889-28, Medtronic, Minneapolis, EE. UU.), se valoran las respuestas a la estimulación según distintos voltajes, dejando el electrodo de estimulación en el foramen sacro de aquella raíz en la que se ha obtenido la mejor respuesta sensitiva-motora, que se conecta a un dispositivo externo generador de corriente. La segunda etapa o de estimulación subcrónica durante la cual el paciente evalúa la efectividad de la corriente de estimulación mediante el EQ-5D y la EVA. La tercera etapa o de estimulación permanente se realiza solo si los resultados obtenidos han sido satisfactorios y consiste en la colocación de una batería interna en un espacio subcutáneo a nivel glúteo, lo que se realiza también bajo anestesia local. Se decidió la colocación del neuromodulador definitivo cuando se producía una mejoría superior al 50% en la percepción de calidad de vida y en la escala EVA de dolor.
La amplitud del estimulo varió entre 0,5 y 1,5 voltios, y la anchura de pulso y la frecuencia fueron constantes (210 microsegundos y 25 herzios, respectivamente). La estimulación se realizó primeramente en modo continuo y, en ocasiones, en modo discontinuo si no se encontraba suficiente respuesta.
Para medir la efectividad del tratamiento, a los 3 pacientes se les entregó la escala autoadministrable analógico-visual de dolor (1 sin dolor, 10 máximo dolor) y el cuestionario también autoadministrable EuroQol-5D (EQ-5D)9, antes de la intervención, al mes y 6 meses de la misma (en los 2 pacientes con implante definitivo). El cuestionario EQ-5D consta de 2 partes: la primera permite al paciente definir el estado de salud según el sistema de clasificación multiatributo EQ-5D, compuesto por 5 dimensiones (movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión); la segunda parte es una escala visual analógica (EVA), graduada de 0, «peor estado de salud imaginable», a 100 «mejor estado de salud imaginable». A partir de aquí se obtiene un número de un dígito (1, 2 o 3) que expresa el nivel seleccionado para cada dimensión.
Dos de los 3 pacientes (tabla 2) obtuvieron mejoría en la percepción de la EVA del dolor, superior al 50%, así como una mejoría superior al 50% en la percepción del estado de salud que se ha mantenido hasta la actualidad con un seguimiento de 24 meses en el primer paciente implantado y 18 meses en el segundo paciente. El tercer paciente no obtuvo ninguna mejoría en estos ni en los demás parámetros, por lo que fue reprogramado cambiando los parámetros de intensidad, frecuencia y amplitud sin obtener respuesta en la percepción del dolor por lo que se desestimó la colocación del estimulador definitivo.
Resultados antes (pre) y después (post) de la estimulación subcrónica medidos por Euroquol 5D y escala de dolor EVA
| Movilidad | Cuidado personal | Act. cotidianas | Dolor/malestar | Ansiedad/depresión | Estado salud | Dolor (EVA 1-10) | ||||||||
| Pre | Post | Pre | Post | Pre | Post | Pre | Post | Pre | Post | Pre | Post | Pre | Post | |
| Paciente 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 3 | 2 | 2 | 1 | 40 | 70 | 10 | 5 |
| Paciente 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 3 | 1 | 3 | 2 | 32 | 55 | 9 | 4 |
| Paciente 3 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 3 | 30 | 30 | 9 | 9 |
El tratamiento con ERS es un tratamiento eficaz en algunos pacientes con dolor anal crónico severo. Hay autores que han demostrado su coste-efectividad al reducir el número de tratamientos, visitas médicas y bajas laborales que precisan estos enfermos10. Consideramos que los pacientes deben ser estudiados de forma exhaustiva para descartar patologías que puedan tratarse solucionando la causa del dolor. En aquellos pacientes sin etiología clara en los que han fracasado los tratamientos médicos puede utilizarse la ERS de forma empírica y, si se demuestra su efectividad mediante el uso de escalas de dolor y estudios de calidad de vida, proceder a la implantación del estimulador definitivo.
