La evisceración es una complicación que causa una elevada morbimortalidad, y cuya incidencia en la cirugía colorrectal oscila entre el 2 y el 3,5%1-7.
La mayoría de los pacientes sometidos a este tipo de cirugía tienen varios de los factores de riesgos más frecuentemente implicados en su etiopatogenia, como anemia, aumento de la presión intraabdominal, cáncer digestivo, desnutrición, entre otros8-11.
Para su prevención se han propuestos varias actuaciones, entre las cuales se encuentra la utilización de prótesis reabsorbibles, reforzando el cierre primario de la pared abdominal12-15.
El objetivo de nuestro estudio ha sido analizar los resultados obtenidos con la utilización de mallas reabsorbibles para la prevención de la evisceración en la cirugía colorrectal.
Pacientes y métodoEl período de estudio está comprendido entre febrero de 2004 y diciembre de 2005. Se incluyó de forma consecutiva, prospectiva y aleatoria a un total de 143 pacientes adultos que requirieron cirugía por distintos procesos colorrectales. Con el fin de conseguir la máxima uniformidad en el estudio, sólo participaron 2 cirujanos, de los 5 que componen la unidad, ya que son los que tienen actividad electiva y de urgencias.
Se distribuyó a los pacientes en 2 grupos, grupo A: cierre de la laparotomía en un plano con poli-p-diaxona (MonoPlus®), y grupo B: cierre con malla supraaponeurótica de ácido poliglucólico (Safil®). Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a cada uno de los grupos mediante asignación por códigos de números aleatorios. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de nuestro hospital y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de cada uno de los pacientes.
Se incluyó a todos los pacientes que requirieron laparotomía por una afección colorrectal conocida previamente o bien durante el proceso quirúrgico urgente. Se excluyó del estudio a los menores de 18 años y a los que no se pudo recoger el consentimiento informado.
Por lo tanto todos los pacientes firmaron un consentimiento informado general, según el modelo vigente en el Servicio Andaluz de Salud, y en el que especificamos de forma concreta la posibilidad de ponerle una malla para el cierre de su laparotomía en virtud a una aleatorización previa y en el contexto de un estudio que la unidad estaba realizando.
Su seguimiento se extendió hasta los 30 días del postoperatorio o hasta su muerte, si ésta ocurrió dentro de ese período. Se registraron, entre otros: datos demográficos, comorbilidad relacionada (tabla 1), diagnósticos, procedimientos quirúrgicos realizados, así como si hubo evisceración (definida por la salida parcial o total de alguna víscera abdominal a través de la herida laparotómica, en el postoperatorio inmediato), infección de la herida (pus y/o líquido con cultivo positivo), serosa (líquido con cultivo negativo), necesidad de punción o drenajes y otras complicaciones precoces tras la cirugía.
TABLA 1. Comorbilidades y patología asociadas
Para el estudio estadístico se utilizó el programa informático SPSS 11.5 para Windows. El tamaño de la muestra se calculó según la fórmula para la clase de muestreo empleado, con un nivel de confianza del 95%, siendo éste de al menos 65 pacientes por brazo del estudio. En el estudio descriptivo, las variables cuantitativas que seguían una distribución normal se definieron por media e intervalo de valores. Las variables cualitativas se definieron por número de casos y porcentaje. En el estudio analítico, las variables cuantitativas de ambas muestras se analizaron con el método de la t de Student para variables independientes. Se consideró significación estadística si p < 0,05.
ResultadosSe incluyó un total de 143 pacientes (63 mujeres/80 varones), 72 en el grupo A y 71 en el grupo B. Media de edad de 64 (24-93) años.
La cirugía abdominal previa, la diabetes, la anemia previa y la hipertensión fueron las enfermedades asociadas más frecuentes en ambos grupos. En la figura 1 se muestran los diagnósticos primarios, en la que podemos apreciar una clara predominancia de las neoplasias colorrectales seguido de la enfermedad diverticular, y en la figura 2, las técnicas quirúrgicas, en la que observamos, en relación con lo anterior, una preponderancia de técnicas resectivas de colon y recto. En la tabla 1 se muestra de forma específica lo relativo a comorbilidades; en la tabla 2 se sintetizan datos de la cirugía y, por último, en la tabla 3, las complicaciones.
Fig. 1. Diagnósticos primarios*. Eventración (4 pacientes): 2 pacientes precisaron resección de colon, en 1 paciente no se pudo reconstruir el saco de Hartmann por lo que se tuvo que rehacer la colostomía y reparar únicamente la enventración. Gangrena de Fournier (1 paciente): precisó colostomía mediante laparotomía. Hernia incarcerada (1 paciente): resección segmentaria de colon por hernia de Richter. Suboclusión por hernia (1 paciente): enterotomía accidental de ciego durante adhesiólisis, que precisó colorrafia primaria. Obstrucción intestinal (4 pacientes): requirieron resección de colon por neoplasias, aunque el diagnóstico primario por el que se desarrolló la cirugía fue el cuadro oclusivo.
Fig. 2. Técnicas quirúrgicas realizadas.
TABLA 2. Datos de la cirugía
TABLA 3. Complicaciones
No se observaron diferencias estadísticas en cuanto a datos generales (edad, sexo, número de días ingresado), enfermedades asociadas, estado clínico, diagnóstico clínico y algunos datos de la cirugía (tipo y tamaño de la incisión, existencia de síndrome adherencial, realización de ostomía, cirujano y anestesia empleada), así como en otros datos del postoperatorio (empleo de sonda nasogástrica, días a los que ingiere y deambula). Sólo en 12/72 pacientes del grupo A y en 8/71 del grupo B se practicó una cirugía de urgencia. Por lo que en ambos grupos la cirugía programada fue la predominante, que alcanzó significación estadística en el análisis.
Presentaron evisceraciones 5 (3,5%) pacientes, 4 (5,6%) en el grupo A y 1 (1,4%) paciente en el grupo B, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. Tampoco hubo diferencias entre ambos grupos en relación con complicaciones, como infección de la herida, fuga anastomótica, hematoma, íleo ni otros problemas médicos.
En las evisceraciones habidas hemos podido encontrar que como mínimo tenían asociados 2 factores de riesgo teóricos para la evisceración, aunque no han alcanzado la significación estadística suficiente en el estudio inferencial para afirmar que éstos hayan sido factores de riesgo claros en nuestra serie.
Hubo líquido en la cavidad abdominal, en el momento de la cirugía, en un total de 13 pacientes (8/72 del grupo A y 5/71 del grupo B), y de forma concreta, líquido fecaloideo en 6 pacientes (4 de ellos tuvieron cirugía de urgencia), en 4 de éstos, se había utilizado malla.
El 97,2% de los pacientes con malla requirieron la utilización de drenaje aspirativo en la herida, con una mayor incidencia de seromas tras retirar el drenaje que en el grupo sin malla; 5 (7%) en el grupo A y 8 (11,3%) en el grupo B (p < 0,005). Para los pacientes con malla, 3 de 71 tuvieron la necesidad de repetidas punciones evacuatorias de seromas en el postoperatorio, y ninguno de los pacientes sin malla (p < 0,005).
DiscusiónEntre las múltiples preocupaciones que un cirujano colorrectal debe tener en mente tras la práctica de un procedimiento quirúrgico, la evisceración debe ocupar un papel relevante, ya que su incidencia, como indicamos, no es despreciable1-5.
Son variadas las causas implicadas en su origen: la edad, el estado nutricional, la anemia, la hipoproteinemia, la uremia, las afecciones asociadas (enfermedad pulmonar crónica, diabetes, cáncer, enfermedades infecciosas), la cirugía de urgencia (peritonitis, obstrucción intestinal, entre otras), la corticoterapia, las ostomías y el empleo de drenajes, amén de las múltiples situaciones y complicaciones que se pueden dar en el postoperatorio (vómitos, tos, etc.)8-10. Estos factores de riesgo, de forma aislada o conjunta en un mismo paciente, se presentan frecuentemente en cirugía colorrectal. Es la cirugía colorrectal en la que probablemente se presenten muchos de estos factores de riesgo, de forma aislada o varios en un mismo paciente.
Si profundizamos en los datos disponibles en la literatura, hay una mayor incidencia de evisceraciones en la cirugía que se practica en sigma y recto, más que la del colon, así como mayor en los procedimientos urgentes que en los electivos, y muy similares entre ellas si dividimos la enfermedad colorrectal en inflamatoria o neoplásica1-5. En nuestra serie se cumple esta circunstancia. Los pacientes de nuestra serie que han tenido una evisceración, tanto de un grupo como de otro, tenían asociado como mínimo dos de los factores de riesgo descritos con anterioridad, pero como indicamos no podemos afirmar con seguridad que hayan desempeñado un claro papel de riesgo.
Aunque se ha publicado unas tasas de morbilidad y mortalidad sorprendentemente altas, en torno al 30 y el 25%, respectivamente16-18; en nuestra serie la morbilidad asociada a esta complicación no ha superado el 10% y ninguna mortalidad por esta causa. Posiblemente haya estado condicionado por el propio diseño del estudio y la implicación de los profesionales, lo cual ha condicionado una clara mejora asistencial de estos pacientes. Esto nos hace reflexionar sobre los grandes beneficios que aporta una actuación diligente y efectiva en estos casos.
El tratamiento de la evisceración es la cirugía urgente y, como hemos indicado, inmediata, y la mayoría de las veces requiere la colocación de suturas de retención o incluso mallas.
Desde el punto de vista preventivo, podemos actuar en algunos de los factores de riesgo, aunque otros, como podrían ser la cirugía urgente o la edad, no se podría modificarlos. Una técnica cuidadosa, junto con el empleo de suturas adecuadas o mallas preventivas que refuercen el cierre realizado, puede ser lo más razonable.
No existe en la literatura ningún artículo publicado en el que se compare el cierre simple con el cierre con mallas con fines preventivos.
Las mallas absorbibles, colocadas encima del cierre fascial, al menos de una forma teórica, son una alternativa a las suturas de retención externa o al cierre simple de la laparotomía. Su objetivo sería repartir la tensión de la herida aponeurótica en una mayor superficie, además del refuerzo que aporta la propia prótesis19. En nuestra serie, aunque hay una mayor incidencia de evisceraciones en el grupo en el que no se empleó mallas, ésta no alcanzó el rango de significación estadística, y esto puede que sea debido a la falta de un mayor número de casos, y por lo tanto se trata de una limitación o sesgo de nuestro estudio. Desconocemos el impacto de su utilización en futuras eventraciones, ya que no ha sido un objetivo de nuestro trabajo.
Un problema inherente a la utilización de mallas es la existencia de seroma, que obliga no sólo a usar drenajes, sino también a realizar punciones evacuatorias tras su retirada20. Una ventaja marginal es que los enfermos se levantan y deambulan más precozmente, quizá por la seguridad subjetiva que entraña al paciente saberse con una malla; sin embargo, no existen diferencias en cuanto al alta hospitalaria, como hemos detectado en nuestro estudio.
Como hemos señalado, en general, hay una mayor incidencia de evisceraciones en los pacientes con peritonitis, infección de la herida quirúrgica o portadores de estoma, y es en éstos en que se desaconseja utilizar prótesis21. Sin embargo, en nuestra serie la hemos empleado sin una mayor incidencia de complicaciones, comparadas con las del grupo en el que no se empleó.
En conclusión, en el presente estudio hemos detectado una incidencia de evisceraciones similar a la descrita en la literatura. No se puede aconsejar el empleo de mallas reabsorbibles de forma sistemática con fines preventivos, a la vista de los resultados obtenidos, y hay que seleccionar los casos. Por último, debemos destacar que la infección en la herida, la peritonitis o la realización de un estoma no son un impedimento para su empleo.
Desconocemos si con el advenimiento de la cirugía laparoscópica colorrectal esta complicación se verá mermada. Mientras tanto, son necesarios estudios con series más amplias, en las que entre otras cosas definan qué pacientes realmente se benefician de la utilización de mallas con fines preventivos.
Correspondencia: Dr. F de la Portilla de Juan. Unidad Clínica de Coloproctología. Hospital Juan Ramón Jiménez. Ronda Norte, s/n. 21005 Huelva. España. Correo electrónico: delaportilla@ucohuelva.com
Manuscrito recibido el 7-6-2007 y aceptado el 17-9-2007.
