Introduction. The objective of the present study was to compare the efficacy of emergency laparoscopic surgery to treat acute cholecystitis of short duration with that of initial conservative treatment, followed later by elective laparoscopic cholecystectomy.
Patients and methods. A comparative study was performed in a series of 71 patients with acute cholecystitis developing less than 72 hours earlier; 30 of them were treated by emergency laparoscopic cholecystectomy, while the remaining 41 initially underwent conservative treatment, followed later by elective laparoscopic cholecystectomy. The two groups were compared in terms of surgical aspects, hospital stay and postoperative complications.
Results. There were statistically significant differences in the operative times and rates of conversion, which were significantly reduced in the emergency cholecystectomy group. The rate of complications was the same in both groups. The overall hospital stay was significantly shorter in the emergency surgery group.
Conclusions. The performance of laparoscopic cholecystectomy within the first 72 hours of the onset of acute cholecystitis is an effective approach for the definitive treatment of symptomatic cholelithiasis, producing better results than initial conservative treatment followed by later elective laparoscopic cholecystectomy.
Introducción
La colecistectomía laparoscópica se ha impuesto como patrón oro del tratamiento de la colelitiasis sintomática. Sin embargo, la utilidad de la colecistectomía laparoscópica en el tratamiento de la colecistitis aguda permanece controvertida. En ocasiones se ha defendido el "enfriamiento" del proceso y posterior colecistectomía laparoscópica diferida con la intención de no privar de las ventajas reconocidas de la colecistectomía laparoscópica a los pacientes que presentan un cuadro agudo. Esta actitud se ha pretendido fundamentar en la teórica mayor dificultad técnica de la colecistectomía laparoscópica durante el proceso inflamatorio agudo, que llevó en los inicios del desarrollo de la cirugía laparoscópica a considerar esta situación como contraindicación para la práctica de la misma1. El objetivo del presente estudio es valorar la eficacia del tratamiento quirúrgico laparoscópico precoz frente al tratamiento diferido en el manejo de la colecistitis aguda de corta evolución.
Pacientes y método
El diagnóstico de colecistitis aguda se estableció mediante criterios clínicos, analíticos y ecográficos. Para considerar el cuadro como de colecistitis aguda litiásica (considerando imprescindible la presencia de litiasis en la ecografía), el paciente debía presentar al menos dos de los criterios clínicos (dolor en el hipocondrio derecho, maniobra de Murphy positiva, defensa en el hipocondrio derecho, peritonismo local, fiebre mayor de 37,5 °C), uno de los criterios ecográficos (distensión de vesícula, engrosamiento de pared, signo del doble carril, signo de Murphy ecográfico positivo y líquido libre o colección perivesicular) y uno de los criterios analíticos (leucocitosis mayor de 12.000, neutrofilia superior al 70% o fibrinogenemia mayor de 400 mg/dl como reflejo del aumento de los reactantes de fase aguda). La confirmación diagnóstica durante la intervención se comprobó con el estudio anatomopatológico de las piezas quirúrgicas.
En el período de estudio se atendieron un total de 101 pacientes que cumplían los criterios de colecistitis aguda litiásica, en el departamento de urgencias del hospital. De ellas se intervinieron un total de 41 casos, difiriéndose el resto. La selección de pacientes para el estudio se realizó por el cumplimiento de un único criterio: el inicio de la sintomatología clínica del episodio agudo en la últimas 72 h. Cumplían este criterio 71 pacientes, que fueron adjudicados a dos grupos distintos: grupo de colecistitis aguda intervenidos de urgencias mediante colecistectomía laparoscópica (CTTA) y grupo de colecistitis aguda tratado inicialmente mediante ayuno con fluidoterapia y antibioterapia intravenosa (cefalosporina de segunda generación y metronidazol) con la intención de "enfriar" el proceso y realizar una posterior intervención mediante colecistectomía laparoscópica diferida (CTTD). La adjudicación de los pacientes a uno u otro grupo se realizó única y exclusivamente por la existencia de un grupo quirúrgico de guardia experimentado en cirugía laparoscópica programada. De este modo, en 30 pacientes se practicó colecistectomía laparoscópica de urgencia (grupo CTTA) y en 41 se intentó inicialmente el tratamiento diferido (grupo CTTD), que se pudo llevar a cabo en 37 de ellos (en 4 pacientes fracasó el tratamiento conservador, precisando intervención urgente) (fig. 1).
Fueron excluidos los pacientes que tenían una evolución clínica superior a las 72 h o aquellos en los que el tiempo de evolución impedía la realización de la colecistectomía laparoscópica en las primeras 72 h del proceso (previa reposición hídrica e inicio de la antibioterapia parenteral). Del mismo modo, se excluyeron del estudio aquellos pacientes que presentaban signos directos o indirectos que hicieran sospechar afectación de la vía biliar o repercusión pancreática (dilatación ecográfica de vía biliar o coledocolitiasis ecográfica, movimiento analítico enzimático, hiperbilirrubinemia o hiperamilasemia).
La colecistectomía laparoscópica se realizó en ambos grupos según la técnica habitual previamente descrita2, realizando drenado percutáneo de la vesícula en el grupo de CTTA en caso de que esta maniobra fuera necesaria para un mejor manejo operatorio. No se realizó colangiografía en ninguna de las intervenciones de urgencia. En las colecistectomías diferidas se practicó colangiografía en casos seleccionados (4 casos) según score preoperatorio predictivo de coledocolitiasis o si los hallazgos quirúrgicos lo aconsejaron2.
Se utilizó la clasificación de Clavien para las complicaciones postoperatorias3.
El estudio comparativo de las medias de ambos grupos se realizó mediante prueba de la t de Student para datos independientes, previa comprobación de la normalidad de ambos grupos mediante el test de Kolmogorov-Smirnoff. La comparación de las medias dentro de un mismo grupo se realizó mediante prueba de la t de Student para datos apareados. La comparación de porcentajes de presentación de variables cualitativas entre grupos se realizó mediante la prueba de la * 2. El nivel de significación estadística se estableció en p = 0,05.
Resultados
En la tabla 1 se compara la presentación clínica en la atención inicial de urgencias de ambos grupos (CTTA y CTTD), observándose que no existen diferencias estadísticas significativas para las variables cuantitativas recogidas. Ambos grupos se comportaron clínica y ecográficamente del mismo modo (significación estadística > 0,01 en la comparación de porcentajes de presentación de variables cualitativas mediante la prueba de la * 2).
En la tabla 2 se exponen los resultados para ambos grupos en el momento de la intervención urgente para el grupo CTTA y en el momento de la última analítica previa a la intervención diferida para el grupo CTTD. Se observa una diferencia estadísticamente significativa para las variables que reflejan el proceso inflamatorio agudo (leucocitosis, neutrofilia, fibrinogenemia y temperatura), de manera que los valores para estas variables se pueden considerar normalizados en el momento de la intervención diferida.
En la tabla 3 se aprecia que el tiempo quirúrgico se prolonga de manera estadísticamente significativa cuando la intervención se realiza de manera diferida, aunque no se modifique de manera significativa el tiempo anestésico total. La tasa de conversión del 12,2% para el grupo CTTD incluye uno de los 4 casos que fueron operados de manera urgente pese a haber iniciado el "enfriamiento" médico del proceso (los otros 3 casos se pudieron resolver por vía laparoscópica). Si se elimina este caso, la tasa de conversión entre los pacientes intervenidos de manera diferida queda en el 9,7%. Aunque se eliminen estos 4 casos que precisaron tratamiento urgente por fracaso del tratamiento médico inicial, no se modifica el comportamiento estadístico del tiempo quirúrgico y el tiempo anestésico. Eliminar las conversiones a cirugía abierta que aparecen en el grupo de CTTD puede llevarnos al error de no apreciar diferencias estadísticamente significativas para la variable "tiempo quirúrgico" entre ambos grupos (valor del tiempo quirúrgico para el grupo CTTD, eliminando las conversiones, de 85,45 ± 30,8 min, con una p respecto al grupo CTTA de 0,223 mediante la prueba de la t de Student).
En la tabla 4 se exponen las estancias preoperatorias, postoperatorias y totales (resultado de la suma aritmética de las estancias del ingreso por cuadro agudo más el ingreso correspondiente a la intervención quirúrgica) y el valor estadístico resultante de la comparación entre ambos grupos. Debe señalarse que el tratamiento quirúrgico de los casos intervenidos de urgencia se completó en un alto porcentaje de casos con la colocación de un drenaje intraabdominal, lo que, unido a la antibioterapia intravenosa postoperatoria al tratarse de un proceso séptico agudo, prolonga la estancia tras la intervención respecto a las intervenciones diferidas, aunque de manera no estadísticamente significativa. Sin embargo, la cifra de estancia global es claramente inferior para el grupo de intervención urgente en el mismo ingreso (CTTA).
En los cultivos realizados con el material obtenido de la punción en los casos de colecistitis agudas se aisló como patógeno más frecuente Escherichia coli, encontrándose en algunos casos crecimiento polimicrobiano con Klebsiella, Citrobacter y otros bacilos gramnegativos.
En la tabla 5 se recogen las complicaciones según la clasificación de Clavien3 apreciadas en los 2 grupos. Las complicaciones de grado I correspondieron a fiebre, íleo paralítico o dolor postoperatorio persistente, que cedieron en pocas horas con tratamiento conservador. Las complicaciones de grado IIB del grupo CTTA correspondieron a 2 colecciones intraabdominales que precisaron drenaje percutáneo y una coledocolitiasis residual que precisó esfinterotomía endoscópica. Los casos de complicaciones de grado IIB del grupo CTTD correspondieron a un íleo obstructivo por eventración de una puerta de entrada que precisó reintervención y una coledocolitiasis residual (con falso negativo en la colangiografía peroperatoria) que se resolvió por esfinterotomía endoscópica.
Discusión
La colecistectomía laparoscópica electiva se ha convertido en el tratamiento más ampliamente aceptado de la colelitiasis sintomática. Las ventajas de la cirugía laparoscópica como tratamiento definitivo de la colelitiasis sintomática frente a la laparotomía convencional incluyen una más rápida recuperación postoperatoria con una menor estancia hospitalaria y una menor tasa de complicaciones derivadas de la herida quirúrgica. Estas ventajas han hecho que el procedimiento se haya generalizado, incluso antes de la existencia de estudios prospectivos aleatorizados entre la vía laparoscópica y la laparotomía. La dificultad técnica que suponía, en los inicios de la era laparoscópica, la presencia de un cuadro de inflamación aguda de la vesícula biliar hizo considerar a la colecistitis aguda como contraindicación para el tratamiento laparoscópico1, indicándose la laparotomía o el tratamiento inicial conservador y posterior colecistectomía laparoscópica diferida con la intención de no privar a los pacientes de las ventajas comentadas del abordaje laparoscópico.
Sin embargo, el avance en el dominio de la técnica laparoscópica ha ido haciendo que cada vez más autores defiendan un abordaje laparoscópico inicial4. Del mismo modo, la experiencia en pacientes intervenidos de manera electiva después de haber presentado un episodio de colecistitis aguda ha demostrado que este antecedente es uno de los factores de mayor peso en la dificultad técnica de la colecistectomía laparoscópica electiva5,6. De hecho, el aumento de las adherencias alrededor de la vesícula y el eje hepatoduodenal tras el tratamiento inicial conservador hace que la disección laparoscópica sea muy difícil en una importante proporción de estos pacientes7.
Las ventajas que presenta el abordaje laparoscópico frente a la cirugía abierta en la colecistectomía por colecistitis aguda han sido determinadas en diversos estudios8,9. Estas ventajas incluyen una menor tasa de complicaciones postoperatorias, tanto mayores como menores, una menor estancia hospitalaria y una más rápida incorporación a la actividad normal. El momento adecuado para la realización de la colecistectomía, una vez se han instaurado los síntomas de colecistitis aguda, se ha establecido en las primeras 96 h10,11. Los estudios que obtienen mejores resultados con el abordaje laparoscópico en la colecistitis aguda que con el abordaje abierto indican la intervención en las primeras 24 o 72 h8,9 del inicio del proceso. Parecen apreciarse resultados más favorables si la intervención se realiza de manera más temprana.
Nuestro estudio demuestra que si el diagnóstico del cuadro de colecistitis aguda se realiza de forma precoz, de forma que permita la intervención quirúrgica dentro de las primeras 72 h de evolución, la colecistectomía laparoscópica de urgencias es un procedimiento mejor que el enfriamiento del proceso mediante tratamiento médico y posterior colecistectomía laparoscópica diferida. Este hecho ya había sido demostrado con anterioridad para la cirugía convencional por laparotomía12,13, y se confirma con nuestros resultados que el comportamiento no debe cambiar con la cirugía laparoscópica. Así, hemos obtenido una menor tasa de conversión y una menor estancia hospitalaria global en el grupo de intervención urgente, por lo que los pacientes de este grupo se han beneficiado de las ventajas del procedimiento mínimamente invasivo y han visto resuelta su enfermedad en un único ingreso, evitando el período de tiempo entre el episodio agudo y la intervención definitiva (con el riesgo de fracaso del tratamiento conservador y nuevas complicaciones agudas de la colelitiasis que esto supone). Del mismo modo, como también afirman otros autores al obtener resultados similares a los nuestros14, el gasto hospitalario global es mucho menor para el grupo de intervención precoz al reducir de manera drástica la estancia hospitalaria y, probablemente, el gasto medicamentoso. La tasa de complicaciones similar para ambos grupos apoya, así mismo, esta conclusión. La dificultad técnica de la intervención urgente se ve compensada por la importante proporción de vesículas escleroatróficas y colecistitis crónicas (con importante dificultad para la realización de la colecistectomía laparoscópica) entre los pacientes del grupo diferido5,6.
Se debe, pues, insistir en la necesidad de un diagnóstico precoz que permita la reposición hídrica y el inicio de la antibioterapia parenteral para poder realizar la intervención urgente en las primeras 72 h de evolución. Como esto no es siempre así, queda por resolver cuál es la actitud a tomar en los pacientes con más de 72 h de evolución.
