Los traumatismos siguen siendo una causa importante de morbimortalidad, siendo la primera causa de muerte en menores de 40 años1. Muchas de las lesiones torácicas se pueden manejar con la colocación de un drenaje torácico, pero entre el 10 y el 15% de los pacientes con traumatismo torácico requieren cirugÃa1,2.
Los traumatismos torácicos penetrantes son menos frecuentes en nuestro medio, siendo su manejo un reto para el cirujano torácico. La principal diferencia con los traumatismos cerrados es que con menor energÃa cinética pueden producir lesiones graves en estructuras profundas3,4.
Cuando el paciente se presenta con un cuerpo extraño alojado en el tórax o cruzando el mismo, es preciso valorar la necesidad de retirarlo en el quirófano bajo visión directa de la cavidad y la estructura dañada5.
Caso 1Mujer de 40 años que acude a Urgencias generales con una herida «soplante» en espalda tras referir caÃda accidental de espaldas sobre mesilla de vidrio. A la exploración general destaca herida subescapular derecha (fig. 1A), con presencia de fragmento de cristal en su interior, a través del cual salen burbujas de aire con la respiración. Se realiza RX de tórax donde se aprecia fragmento de alta densidad localizado en parte inferior de hemitórax derecho. La TAC torácica muestra: presencia de cuerpo extraño intratorácico, impactado en el parénquima pulmonar sin apreciarse en este momento extravasación de contraste (fig. 1B). Con estos hallazgos, se decide realizar toracotomÃa posterolateral derecha por 5.° espacio intercostal para extracción de cuerpo extraño con control directo de vasos pulmonares. Se observa cristal de unos 10cm impactado en el lóbulo inferior derecho (fig. 2A). Se procede a disecar la arteria pulmonar pasando ligaduras alrededor de las ramas de la arteria pulmonar al LID y un vessel-loop alrededor de la vena pulmonar inferior (fig. 2B). Con las estructuras vasculares controladas se procede a la extracción del cuerpo extraño intrapulmonar y sutura del parénquima pulmonar con material reabsorbible 3/0 (fig. 2C). La paciente evolucionó satisfactoriamente retirándose los drenajes torácicos los dÃas 2 y 4 postoperatorios y siendo dada de alta hospitalaria asintomática a los 5 dÃas de la intervención.
Imágenes de la intervención quirúrgica del caso 1. A) Se observa el cristal impactado en el lóbulo inferior derecho (LID) y las ligaduras alrededor de las ramas de la arteria pulmonar. B) Además de lo observado en la figura 2A, se observa vessel loop de color azul alrededor de la vena pulmonar inferior. C) Pulmón reexpandido con sutura de 3/0 en el parénquima pulmonar.
Paciente de 42 años sin antecedentes de interés que acude al servicio de Urgencias generales tumbado en decúbito lateral por presentar imposibilidad de colocarse en decúbito supino ya que presenta empalamiento a nivel torácico (fig. 1C). Mientras trabajaba un compañero atraviesa al paciente con una broca entrando por la espalda y saliendo por el pecho después de atravesar el pulmón izquierdo. A la exploración el paciente permanece consciente y orientado y estable desde el punto de vista hemodinámico. Se realiza una RX de tórax donde no se observa neumotórax ni derrame y se decide intervención quirúrgica para extracción de cuerpo extraño. Se procede a toracotomÃa posterolateral izquierda por 5.° espacio intercostal. Se observa que la broca atraviesa el lóbulo inferior izquierdo por lo que se decide disecar la arteria pulmonar pasando ligaduras a las ramas del segmento 6 y pirámide basal. Asimismo, se pasa un vessel-loop alrededor de la vena pulmonar inferior y se extrae la broca girándola en sentido contrario a las agujas del reloj. Se suturan los dos extremos pulmonares y se cierra tras colocar dos drenajes torácicos. El paciente evoluciona satisfactoriamente siendo retirados los drenaje los dÃas 3 y 5 postoperatorios y apreciándose buena aireación del lóbulo inferior izquierdo.
La mayorÃa de los pacientes con traumatismo torácico se pueden manejar sin necesidad de cirugÃa, con o sin drenaje torácico1,2. Pero existe un 10-15% de vÃctimas de traumatismo torácico que requiere de toracotomÃa de urgencia2,6. Las mayores consecuencias del traumatismo torácico aparecen como consecuencia del efecto que producen en la función respiratoria y hemodinámica6. En los traumatismos penetrantes, la consecuencia fisiológica habitual es la hemorragia y generalmente se acompaña de un neumotórax abierto. En los casos en los que se combinan ambos, hay que tener mucho cuidado para prevenir una embolia aérea (incidencia de embolia aérea en traumatismos torácicos penetrantes es del 4-14%)6.
En los casos en los que el paciente acude al servicio de Urgencias generales con el cuerpo extraño sin retirar (flecha, cuchillo, cristal…), este no debe ser retirado, tanto en paciente estable como inestable, antes de haber descartado lesión de grandes vasos y corazón4. Es por ello que se recomienda realizar una TAC torácica2 siempre que el paciente permanezca estable. Cuando el extremo se encuentra en la proximidad del hilio vascular es necesario plantear una intervención quirúrgica para realizar una exploración sistemática de toda la cavidad y retirada del cuerpo extraño bajo observación directa debido a la posibilidad de daño fatal en la retirada del mismo4.
Que una lesión pulmonar requiera cirugÃa es más frecuente después de un trauma penetrante que tras uno cerrado7, siendo la incidencia de cirugÃa en estos entre el 7 y el 9%2. El 20-40% de los traumatismos torácicos penetrantes que requieren de toracotomÃa precisan algún tipo de resección pulmonar1. Cuanto más extensa sea la resección realizada peor es la supervivencia: en una serie publicada de 61 pacientes con toracotomÃa por traumatismo torácico penetrante presentan una mortalidad del 12% en resecciones atÃpicas, 20% tras lobectomÃa y 100% en neumonectomÃa2.
