Se presenta una paciente de 20 años procedente de Luque - Paraguay, portadora de dispositivo intrauterino (DIU) desde 8 meses antes del ingreso (se colocó un mes después de su parto vaginal), consulta por dolor en hipogastrio y fosa iliaca izquierda de 3 semanas de evolución, de inicio insidioso, continuo, tipo puntada, de intensidad leve, que no irradia, que se exacerba con la flexión del tronco, que cede parcialmente con la ingesta de analgésicos comunes, sin síntomas acompañantes.
Al examen físico presentaba abdomen blando, depresible, doloroso en fosa iliaca izquierda, sin defensa muscular ni signo de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos normales. A la especuloscopía no se observaba hilo de DIU. Al tacto vaginal presentaba signo de Fraenkel y al tacto rectal presentaba tumoración sólida elástica, dolorosa de 3 x 4cm en región parauterina izquierda. La ecografía informaba DIU en posición anómala que atraviesa la serosa uterina (fig. 1).
Se realizó laparotomía exploradora constatándose proceso plástico en hipogastrio, por adherencia del colon sigmoides al fondo uterino. Al liberar dicha adherencia se constata salida de una rama de T de cobre por la pared del colon sigmoides (fig. 2). Luego se extrae el DIU del útero y se constata orificio de entrada del DIU al colon sigmoides. Se comunican las dos perforaciones del colon sigmoides extrayendo el DIU. Se reavivan los bordes del colon sigmoides y se realiza sutura primaria en un solo plano a puntos separados con hilo reabsorbible. Se sutura el fondo uterino con hilo reabsorbible y se realiza lavado de cavidad. Se dejó un drenaje laminar en fondo de saco de Douglas exteriorizado por contraabertura.
Fue dada de alta en su 7.o día postoperatorio con buena evolución.
La perforación uterina es una seria complicación asociada a los dispositivos intrauterinos. Ocurre con una frecuencia promedio estimada entre 0,87 y 1,6 por cada 1.000 inserciones1. Puede ocurrir en el momento de la inserción, siendo su mayor incidencia en el puerperio inmediato y postaborto o como consecuencia de un proceso gradual de migración hacia la cavidad pelviana por contracción uterina en caso de que el DIU haya quedado parcialmente incrustado2.
Ocasionalmente puede perforar órganos adyacentes como recto, colon sigmoides, vejiga, apéndice, intestino delgado e incluso parénquima ovárico, con una frecuencia de 0,1 a 0,9% del total de las perforaciones, estas habitualmente son sintomáticas. Son factores condicionantes de perforación uterina el tamaño y posición del útero al momento de la inserción, malformaciones congénitas uterinas, tipo de dispositivo y la experiencia del operador2.
La perforación uterina y del colon sigmoides por DIU es extremadamente rara y en las publicaciones médicas encontramos 9 casos.
La ecografía pélvica y transvaginal es considerada una buena herramienta en la localización del DIU, ya que nos permite obtener una adecuada visualización del útero y su cavidad, así como establecer la localización precisa del DIU en relación con el útero1.
La Organización Mundial de la Salud recomienda que todo DIU desplazado debe ser extraído inmediatamente, sin importar su tipo o localización, principalmente por el daño potencial de los DIU medicados con cobre y/o levonorgestrel, además de los problemas médico-legales1,2. Sin embargo, algunos autores optan por el tratamiento quirúrgico solo en los casos sintomáticos3.
En caso de perforación a través de la pared colónica, el retiro del DIU es recomendado por el riesgo de formación de la fístula con alta morbilidad subsiguiente4.
Toribio y Gutiérrez reportaron un caso similar al nuestro en donde trataron la perforación del colon sigmoides con cierre en dos planos con colostomía temporal del colon transverso e histerectomía abdominal total5.
Mederos et al reportaron otro caso similar al nuestro pero con absceso tubo-ovárico izquierdo en donde trataron con histerectomía abdominal total, salpingo-ooforectomía bilateral, resección del colon sigmoides con la creación de una colostomía terminal y cierre del muñón rectal (procedimiento de Hartmann)6.
La laparoscopía constituye un excelente método para la resolución de estos casos según la habilidad del cirujano, ya que permite la realización de procedimientos complejos, como la liberación de adherencias, disección de plastrones y suturas, con una mejor visualización de los elementos anatómicos de la pelvis7. Dunn et al concluyen que la laparoscopía, aun durante el embarazo temprano, es una herramienta segura y simple para el manejo de DIU intraabdominales aunque en aquel reporte no hubo perforación colónica8.
Medina et al reportaron un caso de extracción exitosa del DIU con colonoscopía previa preparación intestinal y antibiótico intravenoso. La laparoscopía inicial había revelado que el DIU estaba incrustado profundamente en el recto9.
A pesar de que la perforación uterina por DIU es una complicación poco frecuente, es fundamental la realización de un diagnóstico precoz de dichas perforaciones, siendo para ello esencial el control ecográfico durante y tras la colocación de estos dispositivos10.
En nuestra consideración una vez diagnosticado DIU fuera del útero a través de la ecografía sería interesante realizar una tomografía computarizada abdominopélvica para descartar la afectación de otros órganos. En una perforación del colon sigmoides por DIU el tratamiento quirúrgico conservador sin histerectomía, resección intestinal ni colostomía es posible, siempre y cuando no haya absceso o peritonitis fecal.
Presentado en el XV Congreso Paraguayo de Cirugía, del 13 al 15 de septiembre de 2010, Lambaré (Paraguay).
