El dolor crónico que aparece tras la reparación de hernia inguinal con malla es uno de los problemas más importantes que conlleva esta intervención quirúrgica, que aparece aproximadamente en un 10% de los pacientes1,2.
El dolor inguinal o genital durante la actividad sexual y/o la eyaculación, así como las disfunciones sexuales tras la reparación de hernia inguinal con malla, se han descrito de forma esporádica3, y son poco conocidos como complicaciones de esta intervención. Hasta hace poco se estimaba que la incidencia de esta complicación era del 0,04%4. Estudios recientes, basados en amplias series epidemiológicas, han demostrado una prevalencia de este tipo de síntomas por encima de los esperado (el dolor durante la actividad sexual se presentó en un 22,1% de los pacientes, con dolor moderado o severo en un 2,5%)2,3.
Presentamos un caso de un paciente afecto de dolor inguinal durante la eyaculación, aparecido 1 año tras la reparación de hernia inguinal con malla de polipropileno por vía anterior. Se trataba de un paciente de 32 años, intervenido 2 años antes, que refería dolor intenso durante la eyaculación localizado en la zona de la cicatriz. La sintomatología comenzó 1 año después de la cirugía, con dolor leve durante los movimientos y el ejercicio. La exploración inicial del paciente no reveló alteraciones ni recidiva herniaria. La ecografía resultó normal y se practicó una resonancia magnética que mostraba un conducto deferente dilatado y tortuoso, con un diámetro de 1cm (normal<5mm) (fig. 1).
Durante la exploración quirúrgica se halló atrapamiento en las colas de la malla de los nervios ilioinguinal, genitofemoral y del conducto deferente. Se practicó una liberación del cordón espermático y una neurectomía de los nervios ilioinguinal y genitofemoral. El paciente fue dado de alta a las 24h de la cirugía. En los controles realizados, no ha vuelto ha presentar sintomatología a los 2 años de la intervención.
El dolor crónico tras reparación de hernia inguinal ha sido estudiado ampliamente2–4. La mayoría de los estudios realizados se han enfocado hacia el dolor neuropático, sus causas y tratamiento5, y hay pocos estudios sobre dolor visceral. Como consecuencia, los pacientes reciben escasa información y, probablemente, tampoco son interrogados sobre la posible aparición de estos síntomas.
En la actualidad, sólo tenemos conocimiento parcial sobre los mecanismos patogénicos relacionados con el dolor crónico tras hernioplastia inguinal. El factor predisponente más importante para el desarrollo de esta complicación es la lesión nerviosa1. El dolor visceral es menos importante en frecuencia (el 1–2% de los pacientes)1, pero es más difícil de diagnosticar y tratar. Probablemente está relacionado con daño tisular, ocasionado por el proceso cicatricial que afecta al conducto deferente, como en el presente caso6.
No hay acuerdo sobre las medidas a adoptar para prevenir o tratar el dolor crónico secundario a hernioplastia inguinal. Como medidas profilácticas, algunos autores proponen: la neurectomía profiláctica7,8, la laparoscopia1, el uso de analgesia multimodal, la identificación de la rama genital del nervio genitofemoral y su sección en caso de necesidad8, la disección meticulosa de los nervios del área inguinal durante la cirugía9 y tomar precauciones al confeccionar el espacio para el paso del cordón espermático a través de la malla10.
Hay experiencia limitada en el tratamiento del dolor visceral tras cirugía de la hernia inguinal. Aunque se puede intentar el tratamiento médico, y algunos autores han comunicado elevada efectividad4, ante la persistencia de los síntomas, especialmente en los pacientes en que se detecten alteraciones radiológicas de la anatomía del conducto deferente, como en el presente caso, se debe tener en cuenta la cirugía como procedimiento de elección.
En nuestra opinión, el tratamiento quirúrgico debe incluir la liberación de las estructuras del cordón espermático (especialmente, el conducto deferente) y la neurectomía, como mínimo, de los nervios genitofemoral e ilioinguinal dado que, con mucha frecuencia, el dolor visceral se acompaña de síntomas neuropáticos, igual que en el caso presentado10.
