La rotura de una arteria intercostal como causa de dolor torácico agudo con hemotórax concomitante es una situación de muy rara incidencia.
Se ha descrito la presencia de aneurismas intercostales en enfermedades como la neurofibromatosis tipo I (enfermedad de von Recklinghausen)1,2, tras traumatismos torácicos3, procedimientos tales como esternotomías4, nefrectomías laparoscópicas5, reparación de coartación de aorta6 o procesos percutáneos sobre la vía biliar7.
La rotura espontánea de un aneurisma de arteria intercostal en pacientes sin una etiología determinada es una extrañísima situación, ya que hemos encontrado un único caso similar al nuestro en toda la literatura8 y el primero descrito en nuestro país.
Se trata de una varón de 40 años remitido al Servicio de Urgencias de nuestro hospital desde una localidad situada a 80km. El paciente ingresa en dicho servicio en situación de shock hipovolémico (presión arterial, 60/20; frecuencia cardíaca, 120lat/min).
No había otros antecedentes clínicos previos salvo que era alérgico a la penicilina.
El paciente había comenzado, 2h antes, con un dolor agudo en el hemitórax izquierdo de inicio súbito, que se acompañó de la pérdida de conciencia, todo ello ocurrido en su domicilio.
En la radiografía de tórax realizada en el Servicio de Urgencias se objetivó un derrame pleural masivo izquierdo. En las analíticas se apreció un hemograma compatible con hemorragia aguda (hemoglobina, 6,9g/dl; hematocrito, 27,2%).
Se practicó una toracocentesis en el mismo cuarto de urgencias y se extrajo sangre franca, por lo que se procedió a la colocación de un drenaje 28 F en el quinto espacio intercostal, línea axilar anterior. Se obtuvo, en un primer momento, 2.000ml de sangre y, dado que la situación clínica del paciente lo permitía, se procedió a la realización urgente de una tomografía computarizada (TC) torácica.
En la TC se apreció un derrame pleural masivo izquierdo con atelectasia del pulmón subyacente, así como una lesión paravertebral en el noveno espacio intercostal izquierdo (fig. 1).
Tras estos hallazgos, y dado que la situación clínica del paciente comenzó a deteriorarse en la sala de radiología, se procedió a realizar en quirófano, y bajo anestesia general e intubación selectiva, una toracotomía posterolateral a través del séptimo espacio intercostal izquierdo. Se visualizó un hemotórax masivo, con formación de coágulos. Al vaciar la cavidad torácica, se observó un sangrado arterial en jet procedente de una formación de tipo quístico aneurismático en la región del noveno espacio intercostal. Se consiguió controlar dicho sangrado mediante su sutura directa; luego, se realizó la exéresis completa de la formación quística. En el estudio histológico se confirmo la naturaleza aneurismática de esta lesión (fig. 2).
El postoperatorio del paciente fue satisfactorio, si bien requirió de politransfusión de concentrados de hematíes para la recuperación de su anemia posthemorrágica. Fue dado de alta hospitalaria en situación clínica estable a los 4 días de la intervención.
El caso descrito por Töpel et al fue tratado mediante embolización arterial percutánea con colocación de coils intraarteriales y una prótesis aórtica.
Debido a que nuestro paciente venía en una situación hemodinámica muy precaria, se decidió su intervención urgente, dado que no cabía la posibilidad de espera para montar el instrumental necesario al que hace alusión Töpel.
Si bien el tratamiento que defienden diversos autores es la embolización arterial con coils1,2,7,8, ésta no siempre es efectiva3, por lo que hay que recurrir a la práctica de una toracotomía. Por otro lado, la realización de la toracotomía nos permitió la evacuación de los coágulos intrapleurales, evitando así la posible infección del espacio pleural.
Con este caso, queremos aportar nuestra experiencia en una enfermedad muy poco frecuente, así como cuál fue nuestro proceder ante la situación que se planteó.
